Ночные кошмары и парасомнии: когда нужна помощь

Парасомнии -- группа расстройств сна, при которых во время сна или на границе сна и бодрствования происходят нежелательные события: движения, эмоциональные реакции, сложные действия. Ночные кошмары, лунатизм, сонный паралич, ночные страхи, разговоры во сне -- всё это парасомнии. У детей они встречаются часто и обычно проходят самостоятельно. У взрослых -- могут указывать на неврологическое или психическое расстройство и требовать лечения.

Виды парасомний

Парасомнии классифицируются по фазе сна, в которой они возникают:

Парасомнии фазы медленного сна (NREM)

• Ночные страхи (pavor nocturnus). Человек внезапно садится в кровати, кричит, глаза открыты, выражение ужаса на лице. Но он не бодрствует и утром ничего не помнит. Чаще встречается у детей 3--12 лет, у взрослых -- реже, но эпизоды тяжелее
• Сомнамбулизм (лунатизм). Ходьба и сложные действия во сне: открывание дверей, перемещение по квартире, иногда -- выход на улицу или приготовление еды. Человек действует «на автомате» и не помнит эпизод
• Конфузионные пробуждения. Дезориентация при пробуждении из глубокого сна. Человек не понимает, где находится, говорит невпопад, может проявлять агрессию

Парасомнии фазы быстрого сна (REM)

• Ночные кошмары. Яркие, пугающие сновидения в REM-фазе. Человек просыпается и помнит содержание сна. В отличие от ночных страхов -- полностью осознаёт происходящее
• Сонный паралич. Невозможность пошевелиться при засыпании или пробуждении, часто с ощущением давления на грудь и галлюцинациями. Длится от секунд до 2 минут
• Расстройство поведения в REM-сне (РПС). Человек физически «проигрывает» сновидения -- размахивает руками, пинается, кричит. Может травмировать себя или партнёра. У людей старше 50 лет может быть ранним признаком нейродегенеративных заболеваний (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви)

Ночные кошмары: когда это больше, чем плохой сон

Кошмар раз в месяц -- обычное дело. Мозг обрабатывает дневные переживания, и иногда это принимает пугающую форму. Но если кошмары случаются несколько раз в неделю, если вы боитесь засыпать, если это влияет на дневное самочувствие -- речь о расстройстве, с которым нужно работать.

Хронические ночные кошмары связаны с:

• ПТСР. Повторяющиеся кошмары -- один из диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства. Сюжеты часто воспроизводят травматическое событие
• Тревожные расстройства. Дневная тревога «перетекает» в сон. Сюжеты могут быть символическими -- преследования, падения, потеря контроля
• Депрессия. Мрачные, давящие сновидения, после которых человек просыпается разбитым
• Лекарства. Бета-блокаторы, антидепрессанты (особенно СИОЗС), препараты от давления, мелатонин в высоких дозах могут провоцировать кошмары
• Отмена алкоголя или снотворных. REM-фаза, подавленная за время приёма, «возвращается» компенсаторно -- с обилием ярких сновидений

Сонный паралич: пугающий, но безвредный

Во время REM-сна мозг отключает произвольную мускулатуру -- это механизм защиты, чтобы мы не разыгрывали сны физически. При сонном параличе сознание «просыпается» раньше, чем мышечный тонус восстанавливается. Результат -- вы лежите, не можете пошевелиться и иногда видите галлюцинации (тёмные фигуры, ощущение присутствия, давление на грудь).

Сонный паралич переживали хотя бы раз до 8% населения. Провоцирующие факторы: хроническое недосыпание, стресс, нерегулярный режим, сон на спине, джетлаг.

Что делать во время эпизода: попытаться пошевелить пальцем или языком, сосредоточиться на дыхании. Эпизод пройдёт сам. Если параличи частые -- стоит проверить, нет ли нарколепсии, и обратиться к неврологу.

Диагностика парасомний

Первый шаг -- подробная клиническая беседа. Врач расспросит о характере эпизодов, их частоте, провоцирующих факторах. Полезно привлечь партнёра или соседа по комнате -- они видят то, что сам пациент не помнит.

Дневник сна -- простой и информативный инструмент. В течение 2 недель записываете время засыпания, пробуждения, эпизоды парасомний, дневное самочувствие.

ЭЭГ и полисомнография -- исследование сна в специализированной лаборатории. Регистрируются активность мозга, движения глаз, мышечный тонус, дыхание, ЧСС. Полисомнография необходима при подозрении на расстройство поведения в REM-сне, апноэ, нарколепсию.

Консультация психиатра показана, если парасомнии связаны с ПТСР, тревожным расстройством или депрессией -- лечение основного заболевания часто устраняет и нарушения сна.

Лечение парасомний

Подход зависит от типа расстройства и его причин:

Ночные кошмары

• Образная репетиционная терапия (IRT). Метод первой линии. Вы «переписываете» сценарий кошмара наяву -- придумываете новое развитие сюжета и визуализируете его днём. Мозг «обновляет» сон. Эффективность -- до 70%
• КПТ при сопутствующем ПТСР или тревоге. Когнитивно-поведенческая терапия воздействует на основное расстройство, и кошмары уходят
• Празозин -- альфа-блокатор, который снижает частоту и интенсивность кошмаров при ПТСР (назначается врачом)

Лунатизм и ночные страхи

• Гигиена сна и устранение провоцирующих факторов (недосыпание, стресс, алкоголь)
• Обеспечение безопасности спального места (закрыть окна, убрать острые предметы)
• Техника запланированных пробуждений -- будить за 15--30 минут до обычного времени эпизода
• В тяжёлых случаях -- короткий курс бензодиазепинов под контролем врача

Расстройство поведения в REM-сне

• Мелатонин 3--12 мг перед сном -- первая линия
• Клоназепам -- вторая линия, при неэффективности мелатонина
• Обязательно обследование у невролога для исключения нейродегенеративных заболеваний

Когда обратиться за помощью

Обращайтесь к врачу, если:

• Парасомнии случаются регулярно -- чаще раза в неделю
• Есть риск травмы -- вы падаете с кровати, ходите по квартире, бьёте партнёра во сне
• Страдает дневная жизнь -- усталость, страх перед сном, избегание
• Кошмары связаны с травматическим событием и не проходят месяцами
• Парасомнии впервые появились после 50 лет

Подробнее о лечении бессонницы читайте в нашей статье «Бессонница: причины и методы лечения без таблеток».

Профилактика

Большинство парасомний провоцируются одними и теми же факторами:

• Регулярный режим сна -- ложиться и вставать в одно время
• Достаточная продолжительность сна -- 7--9 часов для взрослых
• Управление стрессом -- психотерапия, физическая активность, техники релаксации
• Ограничение алкоголя и кофеина, особенно во второй половине дня
• Комфортная среда для сна -- темнота, тишина, прохлада

Список литературы

1. Полуэктов М.Г. Клиническая сомнология. -- М.: Медфорум, 2018.
2. ICSD-3. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. -- American Academy of Sleep Medicine, 2014.
3. Morgenthaler T.I. et al. Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults // Journal of Clinical Sleep Medicine. -- 2018. -- Vol. 14(6). -- P. 1041--1055.
4. Постнова М.В., Левин Я.И. Парасомнии у взрослых // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -- 2010. -- Т. 110(11). -- С. 76--81.
5. МКБ-10. Расстройства сна неорганической этиологии (F51), Расстройства сна (G47). -- ВОЗ, Женева, 1992.