Ключевое
Фибромиалгия — хроническая распространённая боль из-за центральной сенситизации (2-4% населения). Диагностика клиническая по критериям ACR. Три доказанных препарата: прегабалин, дулоксетин, милнаципран. Аэробные нагрузки сопоставимы по эффективности с медикаментами. НПВС и опиоиды неэффективны.
Содержание
Фибромиалгия — хроническое состояние с распространённой мышечно-скелетной болью, утомляемостью и когнитивными нарушениями. Долгое время её считали «придуманной болезнью» — обследования не выявляют воспаления, деструкции суставов, повреждения мышц. Но современные исследования показали: при фибромиалгии нарушена центральная обработка боли — мозг «усиливает» болевые сигналы. Это не воображение, а центральная сенситизация.
Фибромиалгия встречается у 2-4% населения, женщины болеют в 7-9 раз чаще. Средний возраст начала — 30-50 лет. Сочетается с депрессией (до 60%), тревогой (до 70%), синдромом раздражённого кишечника, мигренью, нарушениями сна.
Симптомы
Хроническая распространённая боль
Боль во всём теле — «болит везде». Характер: ноющая, тупая, иногда жгучая или стреляющая. Присутствует минимум 3 месяца. Усиливается при стрессе, переохлаждении, изменении погоды, физической перегрузке. Характерны «болезненные точки» (tender points) — 18 стандартных точек, при надавливании на которые возникает боль.
Утомляемость
«Просыпаюсь уставшим» — типичная жалоба. Утомляемость не проходит после отдыха. Даже 10 часов сна не дают ощущения бодрости. Сон неглубокий, прерывистый — при полисомнографии выявляется вторжение альфа-ритма в глубокий сон («альфа-дельта сон»).
Когнитивные нарушения («фибро-туман»)
Проблемы с концентрацией, памятью, обработкой информации. Трудно удерживать мысль, подбирать слова. Пациенты описывают это как «туман в голове» (fibro fog). По субъективному восприятию напоминает лёгкие когнитивные нарушения.
Другие симптомы
Головные боли (до 50%), парестезии (покалывание, онемение), утренняя скованность, болезненность при лёгком прикосновении (аллодиния), сухость глаз и рта, головокружение.
Диагностика
Диагноз клинический — нет анализа или снимка, который «покажет фибромиалгию»:
- Осмотр невролога — оценка по критериям ACR 2010/2016: шкала распространённости боли (WPI ≥7) + шкала тяжести симптомов (SSS ≥5), или WPI 4-6 и SSS ≥9. Длительность ≥3 месяцев
- Исключение других заболеваний — обязательно: ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (АНА), СОЭ, СРБ, ТТГ, кальций, витамин D, B12, общий анализ крови. Всё в норме при фибромиалгии
- Полисомнография — при выраженных нарушениях сна
Лечение
Медикаментозная терапия
Три препарата с доказанной эффективностью (одобрены FDA): Прегабалин (150-450 мг/сут) — снижает болевые сигналы в ЦНС. Дулоксетин (60-120 мг/сут) — работает через серотонин и норадреналин, эффективен при боли + депрессии. Милнаципран (100 мг/сут) — аналогичный механизм. Амитриптилин (10-50 мг на ночь) — улучшает сон и уменьшает боль.
Физическая активность
Аэробные нагрузки — самое эффективное немедикаментозное лечение. Ходьба, плавание, велотренажёр — начиная с 10 минут, постепенно до 30-40 минут 3-5 раз в неделю. Парадокс: движение при боли кажется невозможным, но именно оно снижает центральную сенситизацию. Эффект сопоставим с медикаментами.
Когнитивно-поведенческая терапия
КПТ — работа с катастрофизацией боли, формирование активных стратегий совладания. Снижает субъективную тяжесть боли, улучшает функционирование. 12-16 сессий.
Что НЕ работает
НПВС (ибупрофен, диклофенак) — неэффективны при фибромиалгии (нет воспаления). Опиоиды — противопоказаны (ухудшают центральную сенситизацию). Кортикостероиды — бесполезны.
Литература
- Clauw D.J. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA, 2014; 311(15): 1547–1555.
- Macfarlane G.J. et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017; 76(2): 318–328.
- Häuser W. et al. Fibromyalgia. Nature Reviews Disease Primers, 2015; 1: 15022.
- Wolfe F. et al. 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2016; 46(3): 319–329.
- Российское общество ревматологов. Клинические рекомендации по фибромиалгии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при фибромиалгии, 2022.
