Ключевое
Нарциссическое расстройство — грандиозность, потребность в восхищении, отсутствие эмпатии (1-6%). Грандиозный и уязвимый типы. Схема-терапия и психодинамическая терапия — основа лечения (2-5 лет). Нет специфических препаратов. Пациенты редко обращаются сами. Сложности: обесценивание терапевта.
Содержание
Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) — устойчивый паттерн грандиозности, потребности в восхищении и отсутствия эмпатии. Нарцисс — не просто «самовлюблённый человек». За фасадом превосходства — хрупкая самооценка, зависимость от внешнего одобрения и глубокий страх оказаться «обычным». Когда фасад рушится (критика, отвержение, неудача) — нарцисс разрушается: депрессия, ярость или полный коллапс.
НРЛ встречается у 1-6% населения, у мужчин в 2-3 раза чаще. Нарциссы редко приходят к психиатру с запросом «у меня нарциссическое расстройство» — приходят с депрессией, тревогой, проблемами в отношениях, после развода или увольнения. Или их приводят пострадавшие партнёры. Лечение сложное, но возможное — при мотивации пациента.
Типы
Грандиозный (классический)
«Я лучше всех» — открытое, заметное. Хвастается, преувеличивает достижения, ожидает особого обращения. Использует других. Агрессивно реагирует на критику. «Знаете, кто я?» Лидер, экстраверт, харизматичный — но за счёт других.
Уязвимый (скрытый)
Грандиозность скрыта за застенчивостью и тревогой. Тихо обижается, завидует, считает себя «недооценённым гением». Гиперчувствителен к критике (уходит в себя, а не атакует). Хронически недоволен — миру не удаётся быть на уровне его ожиданий. Чаще обращается за помощью.
Злокачественный
Грандиозность + антисоциальные черты + садизм + паранойя. Получает удовольствие от чужих страданий. Манипулирует, запугивает, мстит. Пересекается с антисоциальным расстройством и психопатией. Худший прогноз.
Диагностика
- Осмотр психиатра — DSM-5: ≥5 из 9 критериев: грандиозность, фантазии о неограниченном успехе, убеждённость в своей особенности, потребность в восхищении, чувство привилегированности, эксплуатация других, отсутствие эмпатии, зависть, высокомерие
- Дифференциальная диагностика — маниакальный эпизод БАР (грандиозность, но эпизодическая), антисоциальное расстройство (нет потребности в восхищении), ПРЛ (нестабильная самооценка, но не грандиозная), истерическое расстройство (потребность во внимании, но не в превосходстве)
- Коморбидность — депрессия (при «нарциссическом крахе»), злоупотребление ПАВ, тревога, другие расстройства личности
Лечение
Психотерапия (единственное эффективное лечение)
Схема-терапия — работа со схемами «дефективности/стыда» и «привилегированности». Помогает осознать, что за грандиозностью прячется хрупкость. Психодинамическая терапия (Кернберг, Кохут) — исследование глубинных нарциссических структур. Длительная (2-5 лет). КПТ — при конкретных проблемах (депрессия, гнев). MBT — развитие способности понимать чувства других.
Сложности терапии
Нарцисс обесценивает терапевта — «вы некомпетентны». Или идеализирует — «вы единственный, кто меня понимает» (и обесценит потом). Отказ от терапии при первом дискомфорте. Отрицание проблемы — «я не нарцисс, у меня просто высокие стандарты».
Медикаментозное
Нет препаратов для НРЛ. СИОЗС — при коморбидной депрессии. Стабилизаторы настроения — при вспышках гнева. Медикаменты — только для коморбидных состояний, не для самого расстройства.
Литература
- Ronningstam E. Narcissistic personality disorder: a current review. Current Psychiatry Reports, 2010; 12(1): 68–75.
- Caligor E. et al. Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 2015; 172(5): 415–422.
- Dimaggio G. et al. Metacognitive interpersonal therapy for narcissistic personality disorder and associated perfectionism. Journal of Clinical Psychology, 2015; 71(2): 185–201.
- Kernberg O.F. Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship. Yale University Press, 2004.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по нарциссическому расстройству личности, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при расстройствах личности, 2022.
