Ключевое
Афазия — потеря речи из-за повреждения речевых зон мозга (30% инсультов левого полушария). Виды: моторная Брока (понимает, но не говорит), сенсорная Вернике (говорит бессмыслицу, не понимает), тотальная, амнестическая. Логопедия с первых 48 часов, минимум 5 ч/нед. Восстановление продолжается до 1-2 лет.
Содержание
Афазия — нарушение или потеря уже сформированной речи из-за повреждения речевых зон коры головного мозга. Человек «знал язык» — и утратил эту способность. Афазия отличается от дизартрии (где проблема в мышцах) и задержки речевого развития (где речь ещё не сформировалась). При афазии страдает не произношение, а сама речевая функция — понимание, построение фразы, подбор слов.
Самая частая причина афазии — инсульт. До 30% пациентов с инсультом левого полушария теряют речь. Это катастрофа: человек внезапно не может сказать, что хочет, не понимает, что ему говорят, не может прочитать надпись или написать записку. Но афазия — не приговор. При правильной реабилитации восстановление речи возможно даже через годы.
Виды афазии
Моторная афазия Брока
Поражение зоны Брока (задненижняя лобная извилина левого полушария). Понимание сохранено — пациент всё понимает, но не может сказать. Речь отрывистая, «телеграфная»: «Я… хотел… воды…». Аграмматизм — утрата грамматических конструкций. Может сохраняться «речевой эмбол» — одно слово или слог, который пациент произносит вместо любого высказывания.
Сенсорная афазия Вернике
Поражение зоны Вернике (верхняя височная извилина левого полушария). Речь беглая, но бессмысленная — «словесная окрошка». Пациент не понимает обращённую речь, не осознаёт своего дефекта. Парафазии — замена слов на похожие по звучанию или значению. Анозогнозия — пациент не понимает, что говорит бессмыслицу.
Тотальная (глобальная) афазия
Обширное поражение доминантного полушария. Утрата и производства речи, и понимания. Самая тяжёлая форма — при обширных инсультах бассейна средней мозговой артерии. Сохраняются эмоциональные реакции и интонация.
Амнестическая (аномическая) афазия
Трудности называния предметов — «ну, эта штука… которой едят… ложка!». Речь плавная, понимание сохранено, но постоянный поиск слов. Самая лёгкая форма. Часто остаётся как резидуальный дефект после других видов афазии.
Проводниковая афазия
Нарушение повторения при сохранном понимании и относительно сохранной спонтанной речи. Поражение дугообразного пучка (связь Брока ↔ Вернике).
Причины
- Инсульт — 80% всех случаев. Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии
- Черепно-мозговая травма — ушиб мозга с поражением речевых зон
- Опухоли мозга — глиомы, менингиомы левого полушария
- Нейродегенеративные заболевания — первично-прогрессирующая афазия (вариант лобно-височной деменции), болезнь Альцгеймера
- Энцефалит — герпетический (поражает височные доли)
- Эпилепсия — транзиторная эпилептическая афазия, синдром Ландау-Клеффнера у детей
Диагностика
- Осмотр невролога — системная оценка речи: спонтанная речь (беглость, грамматика, парафазии), понимание (простые и сложные команды), повторение, называние, чтение, письмо
- Стандартизированные тесты — Аахенский афазиологический тест (AAT), Бостонский тест называния (BNT), Western Aphasia Battery (WAB)
- МРТ головного мозга — определение локализации и объёма поражения. Критично для прогноза
- Функциональная МРТ (фМРТ) — оценка реорганизации речевых сетей (перераспределение функций в сохранные зоны). Используется в научных и предоперационных целях
Лечение
Логопедическая реабилитация
Основа лечения афазии. Начинать как можно раньше — в первые 48 часов после инсульта. Интенсивность: минимум 5 часов в неделю, оптимально 8-10 часов. Методы зависят от типа афазии: при моторной — растормаживание речи через автоматизированные ряды (счёт, дни недели, пение), мелодическая интонационная терапия (MIT). При сенсорной — восстановление понимания через простые команды, жесты, картинки.
Медикаментозная поддержка
Нет препаратов, доказанно восстанавливающих речь. Но есть данные об усилении эффекта логопедии: мемантин и донепезил — умеренный эффект в некоторых исследованиях. Пирацетам — ограниченные данные. Леводопа — попытки улучшить нейропластичность. Лечение депрессии (СИОЗС) — депрессия замедляет восстановление речи.
Нейростимуляция
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) — подавление активности правого полушария (которое «мешает» левому) или стимуляция перилезионных зон. Дополнение к логопедии — усиливает эффект.
Прогноз
Максимальное восстановление — первые 3-6 месяцев. Но улучшение продолжается до 1-2 лет и дольше при продолжающейся реабилитации. Лучший прогноз: молодой возраст, небольшой объём поражения, амнестическая или проводниковая форма. Худший: тотальная афазия, обширный инсульт, пожилой возраст.
Литература
- Brady M.C. et al. Speech and language therapy for aphasia after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (6): CD000425.
- Fridriksson J. et al. Anatomy of aphasia revisited. Brain, 2018; 141(3): 848–862.
- Elsner B. et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for improving aphasia in adults with aphasia after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019; (5): CD009760.
- RELEASE Collaborators. Predictors of poststroke aphasia recovery. Stroke, 2022; 53(5): 1591–1601.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по реабилитации при афазии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при нарушениях речи, 2022.
