Ключевое
Вегетативные кризы — внезапные приступы тахикардии, потливости, страха (в 70-80% — панические атаки). Обязательно исключить: аритмии (ЭКГ), гипертиреоз (ТТГ), феохромоцитому (метанефрины). КПТ — первая линия (эффективность 70-80%). СИОЗС для профилактики, курс 6-12 месяцев.
Содержание
Вегетативный криз (симпатоадреналовый криз, вегетативная буря) — внезапный приступ выраженных вегетативных симптомов: сердцебиение, потливость, дрожь, чувство нехватки воздуха, боль в груди, головокружение, онемение конечностей. Длится от нескольких минут до часа. Часто сопровождается сильным страхом смерти.
В большинстве случаев вегетативный криз — это проявление панической атаки или тревожного расстройства. Вегетативная нервная система (симпатическая — «бей или беги» и парасимпатическая — «отдыхай и переваривай») выходит из баланса, и тело реагирует так, будто ему угрожает реальная опасность — хотя опасности нет. Термин «вегето-сосудистая дистония» (ВСД) — устаревший диагноз, который в международной практике не используется, но за ним обычно скрываются именно вегетативные кризы.
Симптомы вегетативного криза
Симпатоадреналовый тип
Преобладание симпатической активации: тахикардия (пульс 100-140), повышение АД (до 160-180/100), бледность кожи, расширение зрачков, озноб, сухость во рту, чувство страха и тревоги. После криза — обильное мочеиспускание (полиурия). Самый частый тип.
Вагоинсулярный тип
Преобладание парасимпатической активации: брадикардия (пульс 50-60), снижение АД, покраснение кожи, потливость, тошнота, боли в животе, диарея, головокружение, ощущение «проваливания». Могут быть предобморочные состояния.
Смешанный тип
Сочетание симптомов обоих типов — встречается чаще всего. Начало с симпатической активации → переход в вагоинсулярный криз.
Причины
- Паническое расстройство — самая частая причина повторных вегетативных кризов (70-80% случаев). Кризы — это панические атаки
- Генерализованное тревожное расстройство — хроническая тревога с вегетативными проявлениями
- Эндокринные причины — гипертиреоз (щитовидная железа), феохромоцитома (опухоль надпочечников — редкая, но опасная причина), гипогликемия
- Кардиологические — пароксизмальная тахикардия, пролапс митрального клапана
- Неврологические — эпилепсия височной доли (вегетативная аура), рассеянный склероз
- Лекарственные/токсические — кофеин, психостимуляторы, отмена бензодиазепинов, алкоголя
Диагностика
- Осмотр невролога — подробный анамнез: обстоятельства приступов, частота, длительность, провокаторы. Вегетативные пробы: ортостатическая проба, проба Вальсальвы. Оценка тревоги (GAD-7) и депрессии (PHQ-9)
- ЭКГ + Холтеровское мониторирование — обязательно: исключить аритмии (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия)
- Гормональный скрининг — ТТГ (гипертиреоз), метанефрины в суточной моче (феохромоцитома — при эпизодической гипертензии и потливости), глюкоза
- ЭЭГ — при подозрении на эпилептические пароксизмы (височная эпилепсия может имитировать вегетативный криз)
- ЭхоКГ — при сердцебиении (исключить структурную патологию)
Лечение
Купирование криза
Дыхательные техники — медленное дыхание (4 секунды вдох, 7 секунд выдох) снижает симпатическую активацию за 3-5 минут. Дыхание в бумажный пакет (при гипервентиляции — онемение рук, парестезии). Физические «заземляющие» техники — сжать руки в кулаки, ощутить опору под ногами. Бензодиазепины (диазепам 5-10 мг) — только как скорая помощь, не для регулярного применения.
Профилактическое лечение
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод первой линии при паническом расстройстве. Обучение: криз не опасен → тело не умирает → это ложная тревога → можно перетерпеть. Экспозиция к ощущениям: намеренное вызывание симптомов (гипервентиляция, кружение) → десенсибилизация. 12-16 сессий, эффективность 70-80%.
Медикаментозная профилактика
СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, пароксетин) — основа медикаментозной профилактики кризов. Эффект через 2-4 недели. Курс минимум 6-12 месяцев. Начинать с половинной дозы (в первую неделю возможно кратковременное усиление тревоги). Прегабалин — альтернатива при ГТР с выраженной соматической тревогой. Бета-блокаторы (пропранолол 20-40 мг) — при выраженном сердцебиении, как дополнение.
Коррекция образа жизни
Ограничение кофеина (кофе, чай, энергетики — провокаторы). Регулярная физическая активность (снижает базовый уровень тревоги). Нормализация сна. Майндфулнес-практики. Отказ от алкоголя (провоцирует кризы на следующий день).
Литература
- Craske M.G., Stein M.B. Anxiety. The Lancet, 2016; 388(10063): 3048–3059.
- American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. 2nd ed., 2009.
- Bandelow B. et al. Treatment of anxiety disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience, 2017; 19(2): 93–107.
- Nardi A.E. et al. Panic disorder: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2013; 9: 1541–1557.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по паническому расстройству, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при тревожных расстройствах, 2022.
