Ключевое
Диссоциативные расстройства — нарушение интеграции сознания, памяти, идентичности (2-3%). Формы: амнезия, фуга, деперсонализация/дереализация, ДРИ (множественная личность). Связь с детской травмой. DES + SCID-D для диагностики. Фазовое лечение: стабилизация → переработка травмы → интеграция. Ламотриджин при деперсонализации.
Содержание
Диссоциативное расстройство — группа психических расстройств, при которых нарушается интеграция сознания, памяти, идентичности и восприятия. Человек «отключается» от части своего опыта: забывает важные события, ощущает себя «не собой», теряет связь с реальностью. Диссоциация — защитный механизм: мозг «разрывает» невыносимый опыт на фрагменты, чтобы справиться с ним.
Диссоциативные расстройства — не психоз: критика обычно сохранена, человек понимает, что «что-то не так». Но страдание реально: провалы в памяти, ощущение «я не я» (деперсонализация), мир как сон (дереализация), а в тяжёлых случаях — существование нескольких «личностей» в одном человеке. Основная причина — психическая травма, чаще всего в детстве (насилие, пренебрежение). Распространённость — 2-3% населения (все формы вместе).
Формы
Диссоциативная амнезия
Невозможность вспомнить важную личную информацию — обычно травматическую. «Не помню, что произошло в тот день». Отличие от обычной забывчивости — пробелы касаются конкретных событий (не общей памяти). Диссоциативная фуга — человек внезапно уезжает, не помнит, кто он. Может создать «новую» идентичность. Редко, но драматично.
Деперсонализация/дереализация
Отчуждение от себя (тело чужое, эмоции «не мои») и/или от мира (всё нереальное, «за стеклом»). Критика сохранена — человек понимает, что ощущения субъективны.
Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ)
Ранее — «множественная личность». Существование двух и более отчётливых идентичностей (альтеров), которые поочерёдно контролируют поведение. Амнезия между переключениями. Крайне редко — 0.01-1% населения. Практически всегда — следствие тяжёлой детской травмы. Спорный диагноз — некоторые исследователи ставят под сомнение его самостоятельность.
Диагностика
- Осмотр психиатра — детальный анамнез: травмы (особенно детские), провалы в памяти, эпизоды «выключения», смена поведения. Критерии DSM-5 для каждой формы
- DES (Dissociative Experiences Scale) — 28 вопросов, скрининг диссоциативных переживаний. ≥30 = высокая диссоциация
- SCID-D — структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств (золотой стандарт диагностики)
- Дифференциальная диагностика — височная эпилепсия (амнезия, автоматизмы — похожи на диссоциацию), шизофрения (голоса альтеров могут быть приняты за галлюцинации), ПТСР (диссоциация как часть ПТСР), БАР (смена состояний может имитировать ДРИ), симуляция
- Нейровизуализация — МРТ, ЭЭГ: исключение органических причин амнезии
Лечение
Фазовое лечение (стандарт ISST-D)
Фаза 1: стабилизация — безопасность, навыки саморегуляции, заземление, работа с триггерами. Может занять месяцы-годы. Фаза 2: переработка травмы — когда пациент стабилен, осторожная работа с травматическими воспоминаниями (EMDR, травмафокусированная КПТ). Фаза 3: интеграция — объединение диссоциированных частей опыта (при ДРИ — интеграция альтеров).
Психотерапия
КПТ — при деперсонализации/дереализации: заземление, прерывание порочного круга тревоги. EMDR — при травматической амнезии и связанных с травмой формах. Психодинамическая терапия — при ДРИ: длительная работа с альтерами. Гипнотерапия — осторожно, только у специалиста (риск «ложных воспоминаний»).
Медикаментозное
Нет специфических препаратов для диссоциации. СИОЗС — при коморбидной депрессии и тревоге. Ламотриджин — при деперсонализации/дереализации. Антипсихотики — не показаны (это не психоз), кроме случаев коморбидности.
Литература
- Brand B.L. et al. A longitudinal naturalistic study of patients with dissociative disorders treated by community clinicians. Psychological Trauma, 2013; 5(4): 301–308.
- Reinders A.A. et al. Psychobiological characteristics of dissociative identity disorder: a symptom provocation study. Biological Psychiatry, 2006; 60(7): 730–740.
- International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISST-D). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 2011; 12(2): 115–187.
- Spiegel D. et al. Dissociative disorders in DSM-5. Annual Review of Clinical Psychology, 2013; 9: 299–326.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по диссоциативным расстройствам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при диссоциативных расстройствах, 2022.
