Ключевое
Старческий психоз — бред ущерба/преследования, галлюцинозы, психоз при деменции (40% пациентов). «Синдром заката». ИМП — частая причина делирия у пожилых. Немедикаментозные подходы — первая линия. Антипсихотики минимальными дозами (FDA warning). Ингибиторы холинэстеразы при Альцгеймере.
Содержание
Старческий психоз (сенильный психоз) — группа психотических расстройств, возникающих в пожилом возрасте (после 60-65 лет) на фоне возрастных изменений мозга. Бабушка начала говорить, что соседи её обворовывают. Дедушка уверен, что родственники хотят его отравить. Пожилая женщина видит людей, которых нет. Это не «характер испортился» и не «старость не радость» — это психоз, который нужно лечить.
Старческие психозы включают: бредовые расстройства позднего возраста (бред преследования, ущерба, ревности), галлюцинозы (зрительные при деменции с тельцами Леви, слуховые), психозы при деменции (болезни Альцгеймера, сосудистой деменции). До 40% пациентов с деменцией переживают хотя бы один психотический эпизод. Проблема недодиагностики: родственники списывают симптомы на «старость».
Формы
Бредовые расстройства позднего возраста
Бред ущерба (самый частый) — «соседи крадут мои вещи/деньги/еду». Бред преследования — «за мной следят», «хотят выселить/отравить». Бред ревности — «муж/жена изменяет» (при том, что обоим за 80). Сохранна бытовая деятельность — пациент может обслуживать себя, но в одной области — бред непоколебим.
Галлюцинозы позднего возраста
Зрительные галлюцинации — при деменции с тельцами Леви: видит людей, животных, детей в комнате. Детальные, яркие, часто не пугающие. Слуховые галлюцинации — голоса, музыка, разговоры. Чаще при сосудистых поражениях мозга.
Психозы при деменции
Бред + галлюцинации на фоне когнитивного снижения. Ажитация — двигательное беспокойство, агрессия (особенно вечером — «синдром заката»). Нарушения поведения — бродяжничество, раздевание, крики, сопротивление уходу.
Диагностика
- Осмотр психиатра — оценка когнитивных функций (MMSE, MoCA), тип психотических симптомов, уровень функционирования, безопасность (агрессия, бродяжничество)
- Нейровизуализация — МРТ головного мозга: атрофия (Альцгеймер), сосудистые изменения (лакунарные инфаркты), гидроцефалия. Исключение опухоли, субдуральной гематомы (пожилые часто падают)
- Лабораторные — ОАК, ТТГ, В12, фолиевая кислота, глюкоза, электролиты, печёночные и почечные пробы, общий анализ мочи (инфекция мочевых путей — частая причина делирия у пожилых!)
- Дифференциальная диагностика — делирий (острое нарушение сознания при инфекции/обезвоживании), депрессивный психоз, побочные эффекты лекарств (антихолинергические, допаминергические)
Лечение
Немедикаментозные подходы (первая линия!)
При деменции — сначала немедикаментозные: структурирование дня (режим), снижение стимуляции (тишина, спокойная обстановка), ориентация (часы, календарь, фото родных), музыкотерапия, ароматерапия, тактильный контакт. Часто достаточно для уменьшения ажитации.
Медикаментозное (осторожно!)
Антипсихотики у пожилых с деменцией — FDA black box warning: повышенный риск смерти (инсульт, пневмония). Использовать ТОЛЬКО при выраженных симптомах и неэффективности немедикаментозных подходов. Минимальные дозы: рисперидон 0.25-1 мг, кветиапин 12.5-100 мг, арипипразол 2-5 мг. Галоперидол — только кратковременно при острой ажитации. Регулярная переоценка — попытка отмены каждые 3-6 месяцев.
Лечение основного заболевания
Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин) — при деменции Альцгеймера, могут уменьшить психотические симптомы. Мемантин — при умеренной-тяжёлой деменции. Коррекция сосудистых факторов (гипертензия, диабет) — при сосудистой деменции.
Литература
- Jeste D.V., Finkel S.I. Psychosis of Alzheimer's disease and related dementias: diagnostic criteria for a distinct syndrome. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2000; 8(1): 29–34.
- Schneider L.S. et al. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA, 2005; 294(15): 1934–1943.
- Ballard C. et al. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nature Reviews Neurology, 2009; 5(5): 245–255.
- Howard R. et al. Antipsychotic treatment of very late-onset schizophrenia-like psychosis (ATLAS): a randomised, controlled, double-blind trial. The Lancet Psychiatry, 2018; 5(7): 553–563.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по деменции и поведенческим нарушениям, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при старческих психозах, 2022.
