Ключевое
Смешанное расстройство личности — черты нескольких расстройств одновременно (20-30% пациентов с РЛ). МКБ-11: дименсиональная модель (5 доменов + 3 уровня тяжести). Лечение строится вокруг проблем, не диагноза: ДБТ, схема-терапия, КПТ, MBT — комбинация подходов.
Содержание
Смешанное расстройство личности — состояние, при котором у человека одновременно присутствуют черты нескольких расстройств личности, но ни одно не преобладает настолько, чтобы поставить конкретный диагноз. Это не «лёгкая» форма — это сложная, многогранная картина: немного пограничного, немного нарциссического, немного избегающего — и в сумме получается уникальная комбинация, которая существенно мешает жить.
МКБ-11 перешла к дименсиональной модели расстройств личности: вместо жёстких категорий — спектр выраженности (мягкое, умеренное, тяжёлое) + 5 доменов (негативная аффективность, отстранённость, диссоциальность, расторможенность, ананкастия). Смешанное расстройство — это ситуация, когда нарушения затрагивают несколько доменов одновременно. Диагноз ставится у 20-30% пациентов с расстройствами личности — это одна из самых частых категорий.
Особенности
Многоликость
Симптомы «не укладываются» в одну категорию — терапевт видит и импульсивность, и страх отвержения, и грандиозность, и подчинённость. Картина меняется в зависимости от контекста: на работе — одни черты, в отношениях — другие, в стрессе — третьи.
Общие нарушения
Нарушение самоидентичности — нестабильная самооценка, неясные цели и ценности. Дисрегуляция эмоций — интенсивные, плохо контролируемые эмоции. Проблемы в отношениях — нестабильность, конфликтность, зависимость или отстранённость. Импульсивность — решения без учёта последствий.
Тяжесть
МКБ-11 выделяет три уровня: мягкое (проблемы в некоторых ситуациях, сохранён социальный функционал), умеренное (проблемы в большинстве сфер), тяжёлое (разрушение социального функционирования, риск для себя и других).
Диагностика
- Осмотр психиатра — МКБ-11: общие критерии расстройства личности (нарушение функционирования self + межличностного) + определение доменов и тяжести. DSM-5: «Расстройство личности другое уточнённое» или «неуточнённое»
- Структурированное интервью — SCID-5-PD, PDQ-4+ для оценки черт из разных кластеров. Определение «профиля» — какие черты выражены сильнее
- Дифференциальная диагностика — отличить от отдельного расстройства личности с коморбидными чертами, от расстройства адаптации, от ПТСР (комплексное ПТСР может имитировать расстройство личности)
- Функциональная оценка — уровень нарушения в работе, отношениях, самообслуживании
Лечение
Принцип лечения
Лечение строится не вокруг «диагноза», а вокруг конкретных проблем: если преобладает эмоциональная дисрегуляция — ДБТ. Если нарушение идентичности — схема-терапия. Если межличностные проблемы — ментализация (MBT). Индивидуальный план — комбинация подходов.
Психотерапия
КПТ — работа с конкретными когнитивными искажениями и дисфункциональным поведением. Схема-терапия — интеграция работы с ранними схемами из разных кластеров. ДБТ — при выраженной эмоциональной дисрегуляции и импульсивности. MBT (ментализация) — развитие способности понимать свои и чужие психические состояния.
Медикаментозное
Нет препаратов «от расстройства личности» — лечение симптомов-мишеней: СИОЗС при депрессии и тревоге, стабилизаторы настроения при лабильности, антипсихотики в малых дозах при когнитивно-перцептивных симптомах.
Литература
- Tyrer P. et al. The general assessment of personality disorder (GAPD): a dimensional model. Personality and Mental Health, 2015; 9(2): 95–103.
- Bach B., First M.B. Application of the ICD-11 classification of personality disorders. BMC Psychiatry, 2018; 18(1): 351.
- Mulder R.T. et al. Mixed personality disorder: validity and clinical significance. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 2016; 50(12): 1135–1141.
- Crawford M.J. et al. Classification of personality disorder. The Lancet Psychiatry, 2018; 5(7): 536–537.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по расстройствам личности (МКБ-11), 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при расстройствах личности, 2022.
