Ключевое
Хроническая депрессия (персистирующее депрессивное расстройство) — подавленное настроение ≥2 лет. Варианты: дистимия, двойная депрессия, хроническая большая депрессия. Хуже отвечает на монотерапию — нужна комбинация СИОЗС + психотерапия. CBASP — единственный метод, специально для хронической депрессии.
Содержание
Хроническая депрессия — депрессивное состояние, которое длится 2 года и более. В современной классификации (DSM-5) объединена под термином «персистирующее депрессивное расстройство» (ПДР), которое включает прежнюю дистимию и хроническое большое депрессивное расстройство.
Человек с хронической депрессией часто не помнит, когда ему было хорошо. «Я всегда такой» — типичная фраза. Симптомы менее интенсивны, чем при острой депрессии, но их постоянство изматывает. Многие привыкают к этому состоянию и считают его «характером» — хмурым, пессимистичным, замкнутым. На самом деле это болезнь, и она лечится.
Варианты хронической депрессии
Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство)
Подавленное настроение бо́льшую часть дней в течение минимум 2 лет. Минимум 2 из: нарушения аппетита, бессонница/гиперсомния, упадок сил, низкая самооценка, трудности концентрации, чувство безнадёжности. Симптомы мягче, чем при большой депрессии, но постоянны.
Двойная депрессия
Дистимия + наслоение эпизодов большой депрессии. Фоновое подавленное настроение периодически усиливается до полноценного депрессивного эпизода. После эпизода пациент возвращается не к норме, а к дистимии. 75% пациентов с дистимией переживают как минимум один эпизод большой депрессии.
Хроническая большая депрессия
Полноценный депрессивный эпизод, который не разрешается более 2 лет. Тяжелее дистимии, глубже влияет на функционирование.
Почему депрессия хронифицируется
- Нелечёная или недолечённая острая депрессия — самая частая причина. Пациент бросает антидепрессанты через 2-3 недели «не помогло» (а эффект через 4-6 недель) или прекращает лечение после улучшения (а нужен курс 6-9 месяцев)
- Коморбидность — тревожные расстройства, расстройства личности, злоупотребление алкоголем, хроническая боль
- Хронический стресс — насилие, бедность, социальная изоляция
- Нейробиология — при длительной депрессии происходят структурные изменения мозга (уменьшение гиппокампа, нарушение нейропластичности)
Диагностика
- Осмотр психиатра — детальный анамнез: когда началось, были ли «светлые промежутки» >2 месяцев, какие лечения пробовались. Оценка тяжести (PHQ-9, шкала Бека)
- Хронология — важно отличить: дистимия (мягко, но постоянно >2 лет), хроническая большая депрессия (тяжело >2 лет), двойная депрессия (дистимия + эпизоды обострений)
- Скрининг коморбидности — тревога (GAD-7), алекситимия (TAS-20), расстройства личности, злоупотребление ПАВ
- Соматический скрининг — ТТГ, B12, ОАК — как и при любой депрессии
Лечение
Комбинированный подход
Хроническая депрессия хуже отвечает на монотерапию. Оптимальна комбинация: антидепрессант + психотерапия. Исследование Keller (2000) показало: комбинация нефазодона и CBASP-терапии эффективна у 85% (vs 55% только медикаменты, 52% только терапия).
Антидепрессанты
СИОЗС и СИОЗСН — первая линия. При неэффективности — аугментация литием или атипичным антипсихотиком (арипипразол). Вортиоксетин — улучшает когнитивные функции (актуально при хронической депрессии с «туманом в голове»). Курс — длительная (часто пожизненная) поддерживающая терапия.
Психотерапия CBASP
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy — единственный метод, специально разработанный для хронической депрессии. Фокус на межличностных паттернах: как пациент влияет на других и как они влияют на него. Обучение «ситуационному анализу» — связь мыслей, действий и результатов. 16-20 сессий.
КПТ
Эффективна, но при хронической депрессии нужна модификация: больше внимания ранним дезадаптивным схемам (сформированным в детстве), руминации (навязчивому пережёвыванию негативных мыслей). Майндфулнес-терапия (MBCT) — доказанная профилактика рецидивов при повторных эпизодах.
Литература
- Keller M.B. et al. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination. New England Journal of Medicine, 2000; 342(20): 1462–1470.
- Schramm E. et al. CBASP versus escitalopram in patients with early onset chronic depression. Journal of Affective Disorders, 2017; 209: 224–233.
- Jobst A. et al. European Psychiatric Association guidance on psychotherapy in chronic depression. European Psychiatry, 2016; 33: 18–36.
- Klein D.N. et al. Dysthymia and chronic depression: introduction, classification, risk factors, and course. Journal of Clinical Psychology, 2006; 62(6): 611–627.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по хронической депрессии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при персистирующем депрессивном расстройстве, 2022.
