Ключевое
Депрессивный психоз — тяжёлая депрессия + бред (виновности, обнищания, синдром Котара) и/или галлюцинации. 15-19% пациентов с депрессией. Суицидальный риск ×5. Антидепрессант + антипсихотик — стандарт. ЭСТ эффективна в 80-90%. Антидепрессант длительно после ремиссии.
Содержание
Депрессивный психоз (психотическая депрессия) — тяжёлая форма депрессии, при которой к депрессивным симптомам присоединяются бред и/или галлюцинации. Это не обычная депрессия «мне грустно» — это состояние, при котором человек убеждён, что он виноват в мировых катастрофах, что его органы сгнили, что он уже мёртв. Депрессивный психоз — одна из самых опасных форм психоза из-за крайне высокого суицидального риска.
Психотическая депрессия встречается у 15-19% пациентов с большим депрессивным расстройством и до 50% пациентов с биполярной депрессией. Часто недодиагностируется: пациент может скрывать бредовые идеи из-за стыда или убеждённости, что они реальны. Без лечения — высокий риск суицида, длительное течение, хронификация.
Симптомы
Депрессивные
Тяжёлая депрессия — подавленное настроение, ангедония (потеря удовольствия), психомоторная заторможенность или ажитация. Бессонница (раннее пробуждение) или гиперсомния. Отказ от еды, потеря веса. Суицидальные мысли и планы — выражены значительно сильнее, чем при непсихотической депрессии.
Психотические
Бред виновности — «я виноват во всём зле в мире», «я заслуживаю наказания». Бред обнищания — «я разорён, моя семья голодает» (при реальном достатке). Нигилистический бред (синдром Котара) — «мои органы сгнили», «я уже умер», «мир закончился». Ипохондрический бред — «у меня неизлечимая болезнь, врачи скрывают». Слуховые галлюцинации — голоса обвиняющие: «ты ничтожество», «тебе лучше умереть».
Диагностика
- Осмотр психиатра — критерии DSM-5: большой депрессивный эпизод + бред и/или галлюцинации. Оценка суицидального риска — ОБЯЗАТЕЛЬНА (суицидальность при психотической депрессии выше в 5 раз по сравнению с непсихотической)
- Шкалы — HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) ≥25 = тяжёлая депрессия. Дополнительно — шкала бредовых переживаний
- Дифференциальная диагностика — шизофрения (психоз без фазности), шизоаффективное расстройство (психоз и вне депрессивных эпизодов), биполярная депрессия с психозом, органический психоз
- Соматическое обследование — ТТГ (гипотиреоз имитирует депрессию), В12, фолиевая кислота, кортизол, МРТ при первом эпизоде
Лечение
Первая линия: антидепрессант + антипсихотик
Комбинация — золотой стандарт (монотерапия антидепрессантом недостаточна!). СИОЗС/СИОЗСН + атипичный антипсихотик (оланзапин, кветиапин, арипипразол). Готовая комбинация: оланзапин + флуоксетин (Symbyax) — изучена в РКИ. Эффект через 2-4 недели. Антипсихотик можно отменить через 3-6 месяцев после ремиссии; антидепрессант — продолжать.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Самое эффективное лечение психотической депрессии — ответ до 80-90% (vs 50-60% на фармакотерапию). Показана при: суицидальном риске (быстрый эффект), отказе от еды/питья, неэффективности фармакотерапии, кататонии. Курс — 6-12 сеансов, 2-3 раза в неделю.
Профилактика рецидива
Антидепрессант длительно (≥2 лет). При биполярной природе — нормотимики (литий). Регулярные визиты к психиатру. Мониторинг суицидального риска — особенно в первые месяцы улучшения (появляется энергия при сохраняющихся суицидальных мыслях).
Литература
- Rothschild A.J. Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophrenia Bulletin, 2013; 39(4): 787–796.
- Wijkstra J. et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015; 7: CD004044.
- Petrides G. et al. ECT remission rates in psychotic versus nonpsychotic depressed patients. Journal of ECT, 2001; 17(4): 244–253.
- Østergaard S.D. et al. The heterogeneity of the depressive syndrome: when numbers get serious. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2011; 124(6): 495–496.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по депрессивным расстройствам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при тяжёлых депрессивных эпизодах с психотическими симптомами, 2022.
