Ключевое
Обмороки — кратковременная потеря сознания из-за снижения мозгового кровотока (30-40% людей хотя бы раз). 60-70% — рефлекторные (безопасные), 5-10% — кардиогенные (опасные). Важна дифференциальная диагностика с эпилепсией. ЭКГ обязательна всем. Физические контрманёвры предотвращают вазовагальные обмороки.
Содержание
Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания из-за снижения кровоснабжения мозга. Длится обычно менее 20 секунд. Восстановление полное и спонтанное — без медицинского вмешательства. Обмороки хотя бы раз в жизни случаются у 30-40% людей. В большинстве случаев они безопасны, но иногда — первый признак серьёзного заболевания сердца.
Задача невролога — отличить обморок от эпилептического приступа, выявить причину и определить риск. Потому что 90% обмороков — рефлекторные (безобидные), а 5-10% — кардиогенные (потенциально смертельные).
Виды обмороков
Рефлекторные (вазовагальные)
Самые частые (60-70% всех обмороков). «Классический» обморок: духота, длительное стояние, вид крови, боль, эмоциональный стресс → активация блуждающего нерва → замедление пульса + расширение сосудов → падение давления → потеря сознания. Перед обмороком — предвестники: дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, потливость, тошнота.
Ортостатические
При переходе из лежачего в вертикальное положение. Падение систолического давления >20 мм рт.ст. в течение 3 минут стояния. Причины: обезвоживание, препараты (антигипертензивные, антидепрессанты, нейролептики), вегетативная недостаточность (диабет, болезнь Паркинсона), длительный постельный режим.
Кардиогенные
Обморок из-за заболевания сердца — самые опасные. Аритмии (брадикардия, тахикардия, АВ-блокада), структурные заболевания (стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, тромбоэмболия лёгочной артерии). «Красные флаги»: обморок при физической нагрузке, лёжа, без предвестников, с сердцебиением, семейный анамнез внезапной смерти.
Психогенные «обмороки»
Не истинный обморок — нет снижения мозгового кровотока. Диссоциативное расстройство, паническая атака. Глаза закрыты (при истинном обмороке — обычно открыты), длительность >2 минут, ЭЭГ нормальная во время эпизода.
Обморок vs эпилепсия
Дифференциальная диагностика критически важна:
- Провокация: обморок — стояние, духота, стресс; эпилепсия — нет типичных провокаторов (или депривация сна, алкоголь)
- Предвестники: обморок — дурнота, потемнение, тошнота; эпилепсия — аура (déjà vu, запах, вкус)
- Судороги: при обмороке возможны кратковременные миоклонии (2-3 подёргивания); при эпилепсии — тонико-клонические судороги >30 секунд
- Восстановление: обморок — быстрое (секунды); эпилепсия — спутанность, сонливость минуты-часы
- Прикусывание языка: по бокам — характерно для эпилепсии; кончик — при обмороке
Диагностика
- Осмотр невролога — подробный анамнез (обстоятельства, предвестники, свидетельские описания), ортостатическая проба (давление лёжа → стоя)
- ЭКГ — обязательно всем с обмороком. Аритмии, удлинение QT, блокады, признаки Бругада
- Холтеровское мониторирование — при подозрении на аритмогенный обморок (24-72 часа, при редких эпизодах — имплантируемый петлевой регистратор до 3 лет)
- ЭЭГ — при подозрении на эпилепсию
- Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом) — при повторных вазовагальных обмороках. Пациент на наклонном столе 60° в течение 30-45 минут → провокация обморока в контролируемых условиях
- ЭхоКГ — при подозрении на структурное заболевание сердца
Лечение
Рефлекторные обмороки
Физические контрманёвры — при появлении предвестников: скрещивание ног с напряжением, сжимание кулаков, приседание. Повышают давление на 30-40 мм рт.ст. и могут предотвратить обморок. Достаточное потребление жидкости и соли. Избегание провокаторов. Тилт-тренинг — регулярные ортостатические тренировки (стояние у стены).
Ортостатические обмороки
Медленный подъём из положения лёжа. Компрессионные чулки. Увеличение потребления соли (6-10 г/день) и жидкости (2-3 л/день). Медикаменты: мидодрин (альфа-агонист), флудрокортизон (увеличение объёма крови). Пересмотр лекарств, снижающих давление.
Кардиогенные обмороки
Лечение основного заболевания. Брадикардия — кардиостимулятор. Желудочковая тахикардия — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Стеноз аорты — протезирование клапана.
Литература
- Brignole M. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, 2018; 39(21): 1883–1948.
- Sheldon R.S. et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm, 2015; 12(6): e41–e63.
- van Dijk J.G. et al. Recognizing vasovagal syncope from history. Clinical Autonomic Research, 2020; 30(3): 205–211.
- Moya A. et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. European Heart Journal, 2011; 32(12): 1535–1541.
- Российское общество кардиологов. Клинические рекомендации по синкопальным состояниям, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при обмороках, 2022.
