Ключевое
Патологическая агрессия — неконтролируемые вспышки, несоразмерные провокации (ИЭР: 2-7%). Импульсивная (реактивная) vs инструментальная (холодная). КПТ + тренинг управления гневом. СИОЗС — первая линия медикаментов. Стабилизаторы настроения при повторяющихся вспышках.
Содержание
Патологическая агрессия — повторяющиеся вспышки гнева и агрессивного поведения, несоразмерные провокации, которые человек не может контролировать. Не просто «вспыльчивый характер» — а расстройство, разрушающее отношения, карьеру, здоровье и свободу (уголовное преследование). Человек после вспышки часто чувствует стыд и раскаяние — но не может остановиться в момент приступа.
Агрессия как симптом встречается при множестве расстройств: ПРЛ, АСРЛ, БАР (мания), ПТСР, СДВГ, деменция, интоксикация. Как самостоятельное расстройство — интермиттирующее эксплозивное расстройство (ИЭР): повторяющиеся взрывы агрессии, несоразмерные стрессору, не объясняемые другим расстройством. Распространённость ИЭР — 2-7% населения.
Виды агрессии
Импульсивная (реактивная)
Вспышка в ответ на провокацию (реальную или воспринимаемую). «Красная пелена» — потеря контроля. Быстрое нарастание и быстрое угасание. После — раскаяние, стыд. Связана с нарушением серотонинергической регуляции.
Инструментальная (проактивная)
Целенаправленная — для достижения цели (запугивание, контроль). Без эмоционального возбуждения — «холодная». Характерна для психопатии, АСРЛ. Труднее поддаётся лечению.
Аутоагрессия
Агрессия, направленная на себя — самоповреждение, суицидальное поведение, рискованные действия. Часто при ПРЛ, депрессии.
Диагностика
- Осмотр психиатра — DSM-5 (ИЭР): повторяющиеся вспышки агрессии (вербальной ≥2 раз/неделю в течение 3 месяцев или физической ≥3 раз/год), несоразмерные провокации, не преднамеренные, вызывающие дистресс, начало после 6 лет
- Исключение других причин — БАР (агрессия только в мании), АСРЛ/психопатия (инструментальная агрессия), ПТСР (гиперреактивность), СДВГ (импульсивность), интоксикация ПАВ, деменция, эпилепсия
- Нейробиология — снижение серотонина (5-HT), снижение активности префронтальной коры (контроль импульсов), гиперактивность миндалины (обработка угроз)
- Лабораторные — исключить гормональные нарушения (тестостерон, щитовидная железа), ЭЭГ (при подозрении на эпилепсию)
Лечение
КПТ
Когнитивная реструктуризация — «он специально меня унижает» → «может, у него просто плохой день». Тренинг распознавания триггеров — что запускает вспышку. Техники релаксации — дыхание, прогрессивная мышечная релаксация. Тренинг ассертивности — выражать недовольство без агрессии.
Управление гневом (anger management)
Структурированная программа: распознавание ранних признаков («закипаю»), тайм-аут (выйти из ситуации до взрыва), альтернативные реакции (физическая разрядка, дыхание). Групповой формат — эффективнее индивидуального.
Медикаментозное
СИОЗС — первая линия при импульсивной агрессии (флуоксетин, сертралин). Стабилизаторы настроения — вальпроат, литий (при повторяющихся вспышках). Атипичные антипсихотики — при тяжёлой агрессии (рисперидон, кветиапин). Бета-блокаторы (пропранолол) — при соматических проявлениях (тахикардия, тремор).
Литература
- Coccaro E.F. Intermittent explosive disorder as a disorder of impulsive aggression for DSM-5. American Journal of Psychiatry, 2012; 169(6): 577–588.
- Coccaro E.F. et al. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-5 intermittent explosive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2015; 35(2): 178–188.
- Hennessy E.A. et al. Effectiveness of anger management programs: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 2020; 76: 101842.
- Siever L.J. Neurobiology of aggression and violence. American Journal of Psychiatry, 2008; 165(4): 429–442.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по расстройствам импульсного контроля, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при расстройствах личности с агрессивным поведением, 2022.
