Ключевое
Энцефалит — воспаление головного мозга (вирусное, аутоиммунное). Герпетический — самый частый (ВПГ-1), без ацикловира летальность 70%. Аутоиммунный (анти-NMDA) начинается с психиатрических симптомов, у 60% женщин связан с тератомой. Диагностика: МРТ + ПЦР ликвора. Лечение начинать немедленно.
Содержание
Энцефалит — воспаление вещества головного мозга. В отличие от менингита (воспаление оболочек мозга), при энцефалите поражаются сами нейроны. Это тяжёлое состояние, требующее экстренной госпитализации. Заболеваемость — 5-8 случаев на 100 000 в год. Без лечения герпетический энцефалит (самая частая форма) имеет летальность до 70%.
Причины: вирусы (герпес, клещевой энцефалит, энтеровирусы), аутоиммунные антитела (анти-NMDA энцефалит — «новая» болезнь, активно изучаемая последние 15 лет), реже — бактерии и паразиты.
Виды энцефалита
Герпетический энцефалит
Самый частый спорадический энцефалит (90% от всех вирусных). Вызывается вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1). Поражает височные и лобные доли. Начало острое: лихорадка, головная боль, спутанность сознания, нарушения речи (афазия), галлюцинации, судороги. Без ацикловира летальность 70%, с лечением — 20%.
Клещевой энцефалит
Эндемичен для Сибири, Урала, Дальнего Востока. Передаётся через укус иксодового клеща или молоко заражённых коз. Инкубационный период 7-14 дней. Лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы. Тяжёлые формы — параличи (чаще верхних конечностей), нарушения речи и глотания. Летальность при дальневосточном подтипе — до 25%.
Аутоиммунный энцефалит (анти-NMDA)
Антитела атакуют NMDA-рецепторы нейронов. Чаще молодые женщины (20-30 лет). Начинается с психиатрических симптомов: тревога, психоз, галлюцинации — часто ошибочно диагностируется как шизофрения. Затем — двигательные нарушения (дистония, дискинезии), судороги, вегетативная нестабильность, кома. У 60% женщин ассоциирован с тератомой яичника.
Симптомы
Начало обычно острое или подострое (дни-недели):
- Лихорадка (при инфекционном)
- Головная боль — сильная, нарастающая
- Нарушение сознания — от спутанности до комы
- Поведенческие изменения — возбуждение, агрессия, неадекватность
- Судороги — у 30-60%
- Очаговые симптомы — нарушения речи, парезы, атаксия
- Нарушения памяти — особенно при герпетическом (поражение гиппокампа)
Диагностика
- Экстренная МРТ — при герпетическом энцефалите: гиперинтенсивные очаги в височных долях на FLAIR/T2 (появляются через 2-3 дня)
- Люмбальная пункция — анализ ликвора: лимфоцитарный плеоцитоз (10-500 клеток), повышенный белок. ПЦР на вирусы (ВПГ-1 — чувствительность 96%, специфичность 99%)
- ЭЭГ — периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs) при герпетическом энцефалите — высокоспецифичный паттерн
- Антитела — при подозрении на аутоиммунный энцефалит: анти-NMDA, анти-LGI1, анти-CASPR2 в сыворотке и ликворе
- КТ грудной клетки и малого таза — поиск тератомы при анти-NMDA энцефалите
Лечение
Герпетический энцефалит
Ацикловир внутривенно 10 мг/кг каждые 8 часов, 14-21 день. Начать немедленно при подозрении — не дожидаясь ПЦР (результат через 24-48 часов, а каждый час задержки ухудшает прогноз). Противосудорожные препараты при судорогах. Контроль отёка мозга.
Клещевой энцефалит
Специфического лечения нет. Поддерживающая терапия: снижение внутричерепного давления, противосудорожные, при дыхательных нарушениях — ИВЛ. Профилактика: вакцинация (3 дозы — 0, 1-3 месяца, 9-12 месяцев). Экстренная профилактика — иммуноглобулин в первые 72 часа после укуса.
Аутоиммунный энцефалит
Первая линия: кортикостероиды (метилпреднизолон пульс-терапия), ВВИГ или плазмаферез. При тератоме — удаление опухоли (критически важно). Вторая линия: ритуксимаб, циклофосфамид. Прогноз при раннем лечении — 80% полного или почти полного восстановления.
Литература
- Venkatesan A. et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clinical Infectious Diseases, 2013; 57(8): 1114–1128.
- Granerod J. et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England. Lancet Infectious Diseases, 2010; 10(12): 835–844.
- Dalmau J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurology, 2008; 7(12): 1091–1098.
- Steiner I. et al. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. European Journal of Neurology, 2010; 17(8): 999–e57.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по энцефалитам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при вирусных энцефалитах, 2022.
