Ключевое
Инверсия сна — сон днём, бодрствование ночью. Симптом деменции, делирия, печёночной энцефалопатии, депрессии. SCN дегенерирует при Альцгеймере. Лечение: яркий свет днём + темнота ночью + структурирование дня. Мелатонин на ночь. Не давать бензодиазепины пожилым.
Содержание
Инверсия сна — полное или частичное переворачивание цикла сна-бодрствования: человек спит днём и бодрствует ночью. Не путать с циркадными расстройствами (сдвиг фазы на несколько часов) — при инверсии сон «уехал» на 12 часов: пациент засыпает утром и просыпается вечером. Или — сон рассеивается по суткам хаотично, без чёткого цикла.
Инверсия сна — не самостоятельный диагноз, а симптом серьёзных состояний: деменция (особенно средняя-тяжёлая стадия), делирий (острая спутанность с нарушением сна), печёночная энцефалопатия (классический признак), тяжёлая депрессия, мания (не спит ночью, «компенсирует» днём), злоупотребление психоактивными веществами, длительная госпитализация (потеря внешних ритмов). У пожилых с деменцией инверсия сна — одна из самых частых и тяжёлых проблем для ухаживающих.
Механизм
При деменции
Супрахиазматическое ядро (SCN) — «главные часы» мозга — дегенерирует при болезни Альцгеймера и других деменциях. Мелатонин снижается. Сигналы от света не обрабатываются (пациент мало бывает на свету, часто в тёмной комнате). Социальные синхронизаторы теряются (нет работы, расписания, обязательств). Результат: «свободно бегущий» ритм — сон дрейфует по суткам.
При делирии
Острое нарушение нейромедиаторного баланса (ацетилхолин, дофамин). Госпитализация: яркий свет ночью, процедуры, шум — разрушают ритм. Инверсия сна при делирии — и симптом, и фактор, усугубляющий состояние (замкнутый круг).
Диагностика
- Осмотр геронтопсихиатра — актиграфия (наручный датчик 1-2 недели — показывает реальный цикл сна/активности). Дневник сна (от ухаживающих). Оценка когнитивного статуса (MMSE, MoCA)
- Исключение причин — делирий (острое начало, спутанность — нужно лечить причину!), печёночная энцефалопатия (аммиак, функция печени), лекарства (седативные днём, стимулирующие ночью), боль, инфекция, депрессия
- Оценка среды — достаточно ли света днём? Темно ли ночью? Есть ли дневная активность? Не спит ли пациент весь день из-за скуки?
Лечение
Восстановление ритма
Яркий свет днём — 2500-10000 люкс, 30-60 мин утром. Для пациентов с деменцией — вывести на прогулку (солнечный свет). Светотерапевтическая лампа в комнате. Темнота ночью — затемняющие шторы, ночник (не яркий), минимум процедур.
Структурирование дня
Физическая активность днём — ходьба, упражнения (не перед сном). Социальное взаимодействие днём — разговоры, занятия, музыка. Ограничить дневной сон — не более 30 мин, до 15:00. Регулярный режим питания (еда — синхронизатор ритма).
Медикаментозное
Мелатонин — 2-5 мг за 1-2 часа до желаемого времени сна. При деменции — данные умеренные, но побочных мало. Рамелтеон — агонист мелатониновых рецепторов (без седативного эффекта, без привыкания). Тразодон — при нарушении сна + депрессии. Избегать бензодиазепинов у пожилых (спутанность, падения, парадоксальное возбуждение).
При деменции
Лечение основного заболевания — ингибиторы холинэстеразы могут улучшить ритм. Управление «сандаунингом» — яркий свет за час до заката, спокойная активность вечером. Уход — адаптация среды, обучение ухаживающих.
Литература
- Videnovic A. et al. Circadian and sleep disorders in Parkinson's disease and Alzheimer's disease. JAMA Neurology, 2014; 71(4): 510–517.
- Dowling G.A. et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society, 2008; 56(2): 239–246.
- Riemersma-van der Lek R.F. et al. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities. JAMA, 2008; 299(22): 2642–2655.
- Cordoba J. et al. Review article: the development of hepatic encephalopathy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2003; 17(S2): 9–21.
- Российское общество геронтопсихиатров. Клинические рекомендации по нарушениям сна при деменции, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при нарушениях циркадных ритмов у пожилых, 2022.
