Ключевое
Патомимия — намеренное повреждение кожи с сокрытием (экскориация, трихотилломания, искусственное расстройство). На стыке психиатрии и дерматологии. Habit reversal training при ковырянии/вырывании. СИОЗС + N-ацетилцистеин. Не обвинять — деликатный подход.
Содержание
Патомимия (дерматомания, артифициальный дерматоз) — расстройство, при котором человек намеренно повреждает собственную кожу и слизистые, скрывая это от окружающих. Расчёсывание, ковыряние, прижигание, вырывание волос — но пациент настаивает, что «само появилось» или «аллергия». В отличие от открытого самоповреждения (порезы при ПРЛ), при патомимии — сокрытие и отрицание.
Патомимия находится на стыке психиатрии и дерматологии (психодерматология). Пациент годами ходит к дерматологам, аллергологам, хирургам — лечит «язвы», «высыпания», «незаживающие раны» — но ничего не помогает, потому что он сам наносит повреждения. Форма одного из нескольких расстройств: искусственное расстройство (factitious disorder — «болезнь ради роли больного»), расстройство экскориации (патологическое ковыряние кожи), трихотилломания (вырывание волос), ОКР-спектр, или ПРЛ с самоповреждением.
Формы
Расстройство экскориации (skin picking disorder)
Повторяющееся ковыряние кожи, приводящее к повреждениям. Невозможность прекратить, несмотря на попытки. Чаще — лицо, руки, грудь. Может начинаться с реального дефекта (прыщ, неровность) и расширяться. Связано с ОКР-спектром.
Трихотилломания
Повторяющееся вырывание волос: голова, брови, ресницы, лобок. Чувство напряжения перед → облегчение после. Заметные проплешины. Часто — трихофагия (проглатывание волос → безоар в желудке — хирургическое осложнение).
Искусственное расстройство
Намеренное создание/усугубление симптомов болезни для получения медицинской помощи. Мотивация — «роль больного» (не материальная выгода — это отличает от симуляции). Пациент отрицает нанесение повреждений, может сердиться при расспросах.
Диагностика
- Осмотр психиатра — подозрение при: нетипичная локализация и форма поражений (прямые линии, геометрические формы — кожа так не болеет), поражения только в доступных местах (нет на спине), «лечение» не помогает (потому что пациент продолжает повреждать), множественные обследования без результата
- Осторожный подход — нельзя обвинять: «вы сами себя калечите!» Это разрушает контакт. Деликатно: «Мы заметили, что поражения необычной формы. Иногда стресс проявляется через кожу. Можем ли мы поговорить об этом?»
- Дифференциальная диагностика — истинные дерматологические заболевания, аутоиммунные болезни, васкулит, аллергический дерматит
- Оценка коморбидности — депрессия, тревога, ПРЛ, ОКР, диссоциативные расстройства, травматический опыт
Лечение
Психотерапия
КПТ — работа с триггерами ковыряния/вырывания: стресс, скука, тревога. Habit reversal training (тренинг замены привычки) — при ковыряении/трихотилломании: распознать побуждение → заменить на конкурирующее действие (сжать кулак, потрогать текстурный предмет). ДБТ — при ПРЛ и эмоциональной дисрегуляции.
Медикаментозное
СИОЗС — при ОКР-спектре (флуоксетин, сертралин). N-ацетилцистеин (NAC) — при трихотилломании и экскориации (данные обнадёживающие, низкий риск побочных). Налтрексон — при импульсивном ковыряении. Антипсихотики — при тяжёлом искусственном расстройстве.
Дерматологическое
Лечение кожных повреждений параллельно с психотерапией. Окклюзионные повязки — физический барьер + заживление. Увлажняющие средства — снижают «зуд» и «шероховатость», которые провоцируют ковыряние.
Литература
- Grant J.E. et al. Skin picking disorder. American Journal of Psychiatry, 2012; 169(11): 1143–1149.
- Bloch M.H. et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Molecular Psychiatry, 2010; 15(8): 850–855.
- Grant J.E. et al. N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania. Archives of General Psychiatry, 2009; 66(7): 756–763.
- Gieler U. et al. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification — a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry. Acta Dermato-Venereologica, 2013; 93(1): 4–12.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по расстройствам ОКР-спектра (экскориация, трихотилломания), 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при искусственных расстройствах, 2022.
