Ключевое
Сосудистая деменция — 15-20% всех деменций. Инсульты + хроническая ишемия. Ступенчатое ухудшение (не плавное как Альцгеймер). Контроль давления — главная профилактика. Донепезил/мемантин — умеренный эффект. Физическая активность и средиземноморская диета.
Содержание
Сосудистая деменция — вторая по частоте причина деменции (15-20% всех случаев). Развивается из-за нарушения кровоснабжения мозга: инсульты (крупные или множественные мелкие), хроническая ишемия мозга, поражение мелких сосудов. Мозг не получает достаточно крови — нейроны погибают — когнитивные функции снижаются.
Главное отличие от болезни Альцгеймера: сосудистая деменция может начинаться резко (после инсульта), прогрессировать ступенчато (обострение — плато — обострение), и частично предотвращается (контроль давления, холестерина, отказ от курения). При Альцгеймере — постепенное, неуклонное снижение. Часто бывает смешанная деменция — альцгеймеровская + сосудистая (30-40% всех деменций).
Формы
Мультиинфарктная
Множественные мелкие инсульты (лакунарные инфаркты) в подкорковых структурах. Ступенчатое ухудшение: каждый новый инсульт — очередное снижение. Между инсультами — плато (не ухудшается). На МРТ — множественные мелкие очаги.
Постинсультная
После крупного инсульта. Постинсультная деменция развивается у 20-30% пациентов в первый год после инсульта. Связана с локализацией (поражение доминантного полушария, гиппокампа, таламуса).
Подкорковая (болезнь Бинсвангера)
Диффузное поражение белого вещества из-за хронической гипертонии. Медленное прогрессирование: замедленность мышления, нарушение планирования, апатия, нарушения ходьбы, недержание мочи.
Диагностика
- Осмотр геронтопсихиатра — когнитивные тесты: MMSE, MoCA (более чувствительна к сосудистым нарушениям, чем MMSE). Профиль нарушений: при сосудистой — больше внимание и планирование, при Альцгеймере — больше память
- МРТ головного мозга — лакунарные инфаркты, лейкоареоз (поражение белого вещества), следы инсультов. Шкала Fazekas для оценки сосудистых изменений
- Сосудистые факторы риска — артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, дислипидемия, курение. Каждый — увеличивает риск
- Дифференциальная диагностика — Альцгеймер (постепенное начало, память в первую очередь), лобно-височная деменция (поведение в первую очередь), нормотензивная гидроцефалия (триада: деменция + нарушения ходьбы + недержание — излечима!)
Лечение
Профилактика прогрессирования
Контроль артериального давления — главный фактор. Антикоагулянты/антиагреганты — профилактика повторных инсультов. Статины — при дислипидемии. Контроль сахара — при диабете. Отказ от курения.
Медикаментозное
Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин) — умеренный эффект при сосудистой деменции (меньше, чем при Альцгеймере). Мемантин — при умеренной-тяжёлой. Церебролизин, цитиколин — нейропротекция (ограниченная доказательная база).
Немедикаментозное
Физическая активность — аэробные упражнения улучшают мозговой кровоток и когницию. Когнитивная стимуляция. Средиземноморская диета — снижает риск прогрессирования. Социальная активность — изоляция ускоряет снижение.
Литература
- O'Brien J.T., Thomas A. Vascular dementia. The Lancet, 2015; 386(10004): 1698–1706.
- Dichgans M., Leys D. Vascular cognitive impairment. Circulation Research, 2017; 120(3): 573–591.
- Gorelick P.B. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from AHA/ASA. Stroke, 2011; 42(9): 2672–2713.
- Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis. The Lancet Neurology, 2007; 6(9): 782–792.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по сосудистой деменции, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при сосудистой деменции, 2022.
