Ключевое
ОКР у детей — навязчивые мысли + ритуалы (1-3%). Начало ~10 лет. Мытьё рук, проверки, счёт, переспрашивание. ERP (экспозиция + предотвращение реакции) — золотой стандарт (50-70%). Прекратить аккомодацию родителей. СИОЗС при тяжёлом ОКР. PANDAS исключить при остром начале.
Содержание
ОКР у детей (обсессивно-компульсивное расстройство) — навязчивые пугающие мысли (обсессии) и повторяющиеся действия-ритуалы (компульсии), которые ребёнок выполняет, чтобы снизить тревогу. «Если я не помою руки 7 раз — мама заболеет». «Если не посчитаю до 10 — случится что-то плохое». Ребёнок понимает, что это «глупо» (или не понимает — у маленьких детей критика может отсутствовать), но не может остановиться.
ОКР встречается у 1-3% детей и подростков. Средний возраст начала — 10 лет, но может начаться и в 3-4 года. У мальчиков чаще раннее начало (до 10 лет), у девочек — подростковое. Без лечения ОКР обычно не проходит — симптомы могут «воскообразно» колебаться, но расстройство остаётся. Ребёнок тратит часы на ритуалы вместо уроков, друзей и жизни.
Как проявляется
Частые обсессии у детей
Загрязнение — «на руках микробы, я заражусь». Страх вреда — «если не проверю замок, ограбят», «если подумаю плохое — случится». Симметрия — «всё должно быть ровно, одинаково». Запретные мысли — агрессивные или сексуальные образы, которые пугают ребёнка (ребёнок НЕ хочет так думать — именно это и мучает). «Правильно/неправильно» — сомнения, перфекционизм.
Частые компульсии у детей
Мытьё рук (до кровавых трещин). Проверка (замок, плита, ранец — «всё ли взял?»). Счёт (считать шаги, буквы, предметы). Симметрия (расставлять вещи ровно, касаться обеими руками). Переспрашивание — «мам, ты точно не заболеешь?» (по 50 раз в день). Ритуалы при чтении/письме — перечитывать, переписывать.
Особенности у маленьких детей
Могут не осознавать навязчивости — просто «так надо». Родители включаются в ритуалы (моют руки вместе, проверяют вместе). Соматизация — просит маму «проверить» его здоровье по 10 раз. Тантрумы (истерики), если ритуал прерван.
Диагностика
- Осмотр детского психиатра — CY-BOCS (Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) — золотой стандарт оценки тяжести. Обсессии + компульсии >1 часа в день ИЛИ значительно мешают жизни/учёбе
- Коморбидность — тревожные расстройства (30-50%), тики/синдром Туретта (30%), СДВГ (25-30%), депрессия
- PANDAS/PANS — ОКР после стрептококковой инфекции (острое начало, нейропсихиатрические симптомы). Редко, но важно не пропустить — нужны антистрептококковые антитела
- Дифференциальная диагностика — нормальные детские ритуалы (3-8 лет — любят порядок, ритуалы перед сном), аутизм (стереотипии — приятны, а не мучительны), ГТР (беспокойство без ритуалов), расстройства пищевого поведения (ритуалы вокруг еды)
Лечение
КПТ с экспозицией и предотвращением реакции (ERP) — первая линия
ERP — золотой стандарт лечения ОКР у детей. Ребёнок учится: столкнуться с триггером (экспозиция) → НЕ выполнять ритуал (предотвращение реакции) → пережить тревогу → убедиться, что ничего страшного не произошло → тревога снижается. Иерархия страхов — начинаем с лёгких триггеров, постепенно переходим к сложным. 12-20 сессий — эффективность 50-70%.
Вовлечение семьи
Прекратить «аккомодацию» — родители не должны участвовать в ритуалах (мыть руки вместе, давать заверения, проверять замок по просьбе). Аккомодация усиливает ОКР. Постепенное снижение участия — с поддержкой терапевта.
СИОЗС
При умеренном-тяжёлом ОКР или при неэффективности КПТ. Флуоксетин (от 8 лет), сертралин, флувоксамин — доказанная эффективность. Дозы при ОКР обычно выше, чем при депрессии. Комбинация ERP + СИОЗС — лучше каждого по отдельности (исследование POTS).
Прогноз
40-50% — полная ремиссия при правильном лечении. 30-40% — значительное улучшение. Раннее начало лечения — лучший прогноз. Без лечения — хроническое течение у большинства.
Литература
- Freeman J.B. et al. Cognitive behavioral treatment for young children with obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 2014; 76(3): 190–197.
- Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with OCD. JAMA, 2004; 292(16): 1969–1976.
- Geller D.A. et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2012; 51(1): 98–113.
- Lebowitz E.R. et al. Family accommodation in obsessive-compulsive disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 2012; 12(2): 229–238.
- Российское общество детских психиатров. Клинические рекомендации по ОКР у детей и подростков, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при ОКР у детей, 2022.
