Ключевое
Органический психоз — вызван повреждением мозга (опухоль, энцефалит, ЧМТ, инсульт, эпилепсия). Красные флаги: начало после 40, зрительные галлюцинации, спутанность, неврология. МРТ с контрастом обязательна. Лечение основного заболевания = приоритет. Кветиапин предпочтителен. Прогноз зависит от причины.
Содержание
Органический психоз — психоз, вызванный заболеванием или повреждением головного мозга. Галлюцинации, бред, дезорганизация — те же симптомы, что при шизофрении, но причина — не «функциональное» расстройство, а конкретное повреждение мозга: опухоль, инфекция, травма, сосудистое нарушение, аутоиммунное заболевание.
Органический психоз — это диагноз исключения в обратном смысле: прежде чем ставить шизофрению, нужно убедиться, что психоз не вызван органической причиной. Вот почему МРТ и лабораторные анализы обязательны при первом эпизоде психоза. Пропустить опухоль мозга или энцефалит, приняв их за шизофрению — опасная ошибка.
Причины
Опухоли мозга
Особенно височной и лобной долей. Психотические симптомы могут быть первым проявлением опухоли — до головных болей и неврологических дефицитов. Обонятельные галлюцинации — характерны для опухолей височной доли.
Инфекции ЦНС
Энцефалит (вирусный, аутоиммунный) — особенно анти-NMDA-рецепторный энцефалит: психоз + судороги + вегетативная нестабильность. Чаще у молодых женщин. Нейросифилис — «великий имитатор»: любые психотические симптомы. ВИЧ-энцефалопатия.
Сосудистые
Инсульт (особенно правополушарный) — бред, галлюцинации, анозогнозия. Сосудистая деменция — психоз при прогрессировании.
Другие
Черепно-мозговая травма — психоз может развиться через месяцы-годы после ЧМТ. Эпилепсия — иктальные, постиктальные и интериктальные психозы. Аутоиммунные — рассеянный склероз, системная красная волчанка (люпус-психоз). Метаболические — печёночная энцефалопатия, уремия, гипотиреоз, гипонатриемия.
Диагностика
- Осмотр психиатра + невролога — «красные флаги» органического психоза: впервые после 40 лет, острое начало (часы-дни), зрительные галлюцинации (чаще при органике), спутанность сознания, неврологическая симптоматика (парезы, нарушения речи, судороги), атипичная картина
- Нейровизуализация — МРТ с контрастом (ОБЯЗАТЕЛЬНО при первом эпизоде): опухоли, демиелинизация, сосудистые очаги, энцефалит. КТ — при подозрении на кровоизлияние, травму
- Лабораторные — ОАК, СОЭ/СРБ (воспаление), ТТГ, В12, фолиевая кислота, электролиты, печёночные/почечные пробы, глюкоза, серология (ВИЧ, сифилис), аутоиммунные маркеры (ANA, анти-NMDA-рецепторные антитела)
- ЭЭГ — при подозрении на эпилепсию или энцефалит
- Люмбальная пункция — при подозрении на инфекцию или аутоиммунный энцефалит
Лечение
Лечение основного заболевания (ПРИОРИТЕТ)
Опухоль — нейрохирургическое лечение. Инфекция — антибиотики, противовирусные. Аутоиммунный энцефалит — иммуноглобулины, плазмаферез, кортикостероиды. Эпилепсия — противоэпилептические препараты. Метаболические нарушения — коррекция электролитов, функции печени/почек.
Симптоматическая антипсихотическая терапия
Атипичные антипсихотики в малых дозах — кветиапин (предпочтителен при многих органических причинах, низкий риск экстрапирамидных), рисперидон, арипипразол. Избегать хлорпромазина и других низкопотентных (снижают порог судорожной готовности). При деменции с тельцами Леви — категорически избегать типичных антипсихотиков (нейролептическая гиперчувствительность!).
Прогноз
Зависит от причины: при энцефалите и метаболических нарушениях — часто полное выздоровление при своевременном лечении. При опухолях — зависит от локализации и резектабельности. При нейродегенеративных заболеваниях — прогрессирующее течение.
Литература
- Fujii D., Ahmed I. Characteristics of psychotic disorder due to traumatic brain injury: an analysis of case studies in the literature. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2002; 14(2): 130–140.
- Dalmau J. et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. The Lancet Neurology, 2008; 7(12): 1091–1098.
- Keshavan M.S. et al. Secondary psychoses: an update. World Psychiatry, 2013; 12(1): 4–15.
- David A.S. et al. Lishman's Organic Psychiatry: A Textbook of Neuropsychiatry. Wiley-Blackwell, 2009.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по органическим психотическим расстройствам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при психозах, обусловленных органическими причинами, 2022.
