Ключевое
Тревожно-депрессивное расстройство — сочетание депрессии и тревоги (до 50% пациентов с депрессией имеют тревогу). HADS — оптимальный скрининг. СИОЗС (эсциталопрам, сертралин) — первая линия для обоих компонентов. Бензодиазепины только 2-3 недели. КПТ единый протокол.
Содержание
Тревожно-депрессивное расстройство — состояние, при котором симптомы депрессии и тревоги присутствуют одновременно, но ни те, ни другие не достигают степени отдельного диагноза. Человек и подавлен, и тревожен — «мне плохо, и я боюсь, что будет ещё хуже». Это самая частая форма аффективного расстройства в первичной медицинской помощи.
До 50% пациентов с депрессией имеют выраженную тревогу, и до 60% пациентов с тревожным расстройством — депрессивные симптомы. Коморбидность — правило, а не исключение. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство хуже отвечает на лечение, чем «чистая» депрессия или «чистая» тревога, и чаще хронифицируется.
Симптомы
Депрессивный компонент
Подавленное настроение, потеря интересов. Ангедония — но не полная (что-то ещё может обрадовать). Чувство безнадёжности — «ничего не изменится». Утомляемость, упадок сил. Снижение самооценки — «я ни на что не способен».
Тревожный компонент
Постоянное беспокойство — «всё время жду чего-то плохого». Мышечное напряжение — сжатые челюсти, боль в шее и плечах. Нарушения сна — трудности засыпания (мысли «крутятся»). Раздражительность. Соматические симптомы — сердцебиение, одышка, головокружение, потливость.
Особенности смешанного состояния
Депрессия + тревога усиливают друг друга: тревога не даёт отдохнуть → усталость → депрессия → тревога о будущем → порочный круг. Выше суицидальный риск, чем при «чистой» депрессии. Больше соматических жалоб — пациент чаще обращается к терапевтам, а не к психиатру.
Диагностика
- Осмотр психиатра — оценка обоих компонентов: PHQ-9 (депрессия) + GAD-7 (тревога). Если оба ≥10 — вероятно смешанное расстройство
- Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) — 14 пунктов, оценивает тревогу и депрессию одновременно. Оптимален для первичного скрининга
- Дифференциальная диагностика — генерализованное тревожное расстройство + большая депрессия (если оба достигают полных критериев — это коморбидные диагнозы, а не смешанное расстройство). Расстройство адаптации. Биполярное расстройство (смешанные эпизоды)
- Соматический скрининг — ТТГ (гипертиреоз может давать и тревогу, и депрессию), кортизол, ОАК
Лечение
Антидепрессанты
СИОЗС — эффективны и при тревоге, и при депрессии. Эсциталопрам и сертралин — доказательная база для обоих компонентов. СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) — при тяжёлых формах и недостаточном ответе на СИОЗС. Миртазапин — при выраженной бессоннице (седативный, хорошо работает на тревожный компонент). Начинать с низкой дозы — у тревожных пациентов первая неделя может быть сложной (временное усиление тревоги).
Анксиолитики (короткий курс)
Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) — только первые 2-3 недели, пока не подействует антидепрессант. Не более 4 недель (зависимость!). Гидроксизин — небензодиазепиновый анксиолитик, без риска зависимости. Прегабалин — при выраженном соматическом компоненте тревоги.
Психотерапия
КПТ — единый протокол для тревоги и депрессии: когнитивная реструктуризация + поведенческая активация + экспозиция к тревожным ситуациям. Майндфулнес (MBCT) — снижение руминации и тревожного «прокручивания». Релаксация — прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные техники.
Литература
- Gorman J.M. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depression and Anxiety, 1996; 4(4): 160–168.
- Hirschfeld R.M. The comorbidity of major depression and anxiety disorders: recognition and management in primary care. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 2001; 3(6): 244–254.
- Kroenke K. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Annals of Internal Medicine, 2007; 146(5): 317–325.
- Bandelow B. et al. Treatment of anxiety disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience, 2017; 19(2): 93–107.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по тревожно-депрессивным расстройствам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, 2022.
