Ключевое
ПРЛ — эмоциональная нестабильность, страх покинутости, импульсивность, самоповреждение (1.5-6%). ДБТ — золотой стандарт (снижает самоповреждение на 50%). Схема-терапия и MBT эффективны. Нет специфических препаратов. Бензодиазепины противопоказаны. 85% ремиссия через 10 лет.
Содержание
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — расстройство, при котором человек живёт на эмоциональных «американских горках»: интенсивные, быстро меняющиеся эмоции, нестабильные отношения, страх одиночества, импульсивность, хроническое чувство пустоты. «Я тебя люблю» утром — «Я тебя ненавижу» вечером. Идеализация партнёра за секунду сменяется обесцениванием. Не потому что человек «такой» — потому что его эмоциональная система работает на максимальной громкости.
ПРЛ встречается у 1.5-6% населения (одно из самых частых расстройств личности). У женщин диагностируется в 3 раза чаще (хотя мужчины тоже болеют — просто реже обращаются). 75% пациентов с ПРЛ имеют историю самоповреждения, 10% — суицид. Но ПРЛ — одно из немногих расстройств личности, которое хорошо поддаётся терапии: через 10 лет 85% пациентов больше не соответствуют критериям.
Симптомы
Эмоциональная нестабильность
Эмоции интенсивные, быстро меняются (гнев → отчаяние → эйфория → пустота за часы). Дисфория — хроническое «мне плохо», которое трудно описать словами. Непропорциональная реакция — мелочь вызывает бурю (забыл перезвонить → «ты меня не любишь, я никому не нужен»).
Нестабильные отношения
Идеализация/обесценивание — «он идеальный» → «он чудовище» (и обратно). Страх покинутости — отчаянные попытки удержать (звонки, угрозы, самоповреждение). Зависимые или деструктивные отношения. Трудности с границами — «я не знаю, где я заканчиваюсь и где начинается другой».
Импульсивность
Самоповреждение — порезы, ожоги (регуляция эмоций). Суицидальное поведение — хронические суицидальные мысли, повторные попытки. Злоупотребление алкоголем/наркотиками. Импульсивные траты, рискованное вождение, незащищённый секс. Переедание.
Нарушение идентичности
«Не знаю, кто я». Нестабильное самоощущение — ценности, цели, сексуальная ориентация, профессиональные интересы меняются. Хроническое чувство пустоты — «внутри — дыра».
Когнитивные нарушения
Диссоциация при стрессе — «я не я», «всё нереальное». Параноидные идеи — «все против меня» (кратковременные, связаны со стрессом).
Диагностика
- Осмотр психиатра — DSM-5: ≥5 из 9 критериев (нестабильные отношения, страх покинутости, нарушение идентичности, импульсивность, суицидальное/самоповреждающее поведение, аффективная нестабильность, хроническая пустота, неконтролируемый гнев, параноидность/диссоциация)
- Дифференциальная диагностика — биполярное расстройство (перепады настроения длятся дни-недели, а не часы), ПТСР (дисрегуляция связана с травмой), СДВГ (импульсивность без страха покинутости), другие расстройства личности
- Коморбидность — депрессия (83%), тревожные расстройства (88%), ПТСР (56%), расстройства пищевого поведения (50%), злоупотребление ПАВ (65%)
Лечение
ДБТ (диалектическая поведенческая терапия) — золотой стандарт
Разработана специально для ПРЛ. 4 модуля навыков: осознанность (mindfulness), стрессоустойчивость, регуляция эмоций, межличностная эффективность. Индивидуальная терапия + групповой тренинг навыков + телефонный коучинг. 12-18 месяцев. Снижает самоповреждение на 50%, суицидальные попытки — на 73%.
Схема-терапия
Работа с ранними дезадаптивными схемами («я плохой», «меня бросят», «я беспомощен»). Особенно эффективна при нарушении идентичности. 2-3 года — но глубокие изменения.
КПТ + MBT
MBT (mentalization-based treatment) — обучение пониманию своих и чужих психических состояний. При ПРЛ ментализация «отключается» в стрессе. Доказанная эффективность наравне с ДБТ.
Медикаментозное
Нет одобренных препаратов для ПРЛ. СИОЗС — при коморбидной депрессии. Стабилизаторы настроения (ламотриджин, вальпроат) — при тяжёлой аффективной нестабильности. Антипсихотики в низких дозах (арипипразол) — при параноидности, диссоциации. Бензодиазепины — ПРОТИВОПОКАЗАНЫ (растормаживание, зависимость).
Литература
- Linehan M.M. et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 2006; 63(7): 757–766.
- Bateman A., Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 2009; 166(12): 1355–1364.
- Zanarini M.C. et al. The 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 2012; 169(5): 476–483.
- Gunderson J.G. et al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Archives of General Psychiatry, 2011; 68(8): 827–837.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по пограничному расстройству личности, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при расстройствах личности, 2022.
