Ключевое
Нарушения речи: афазия (потеря речи из-за поражения коры), дизартрия (нарушение произношения), дисфония (нарушение голоса). Внезапная потеря речи — возможный инсульт. МРТ обязательна. Логопедическая реабилитация — минимум 5 часов/нед, начинать в первые дни. Улучшение возможно даже через год.
Содержание
Нарушения речи — утрата или искажение способности говорить, понимать речь, читать или писать. Речь — сложнейшая функция мозга, которая зависит от слаженной работы нескольких областей: зона Брока (левая лобная доля — производство речи), зона Вернике (левая височная доля — понимание), дугообразный пучок (связь между ними), моторная кора (артикуляция).
Нарушения речи — всегда сигнал о проблеме в мозге. Внезапная потеря речи может быть первым признаком инсульта. Постепенное нарастание — признаком нейродегенеративного заболевания. Задача невролога — определить тип речевого нарушения, найти причину и начать лечение, пока реабилитационный потенциал максимален.
Виды нарушений речи
Афазия
Афазия — нарушение уже сформированной речи из-за поражения коры мозга. Человек «знал язык» — и потерял эту способность. Моторная афазия (Брока) — понимает речь, но не может говорить (речь отрывистая, «телеграфная»). Сенсорная (Вернике) — говорит свободно, но речь бессмысленна, не понимает обращённую речь. Тотальная — не говорит и не понимает. Амнестическая — не может подобрать слова (»ну, эта… штука… для того чтобы…»).
Дизартрия
Нарушение произношения при сохранном понимании и подборе слов — «каша во рту». Причина — слабость или нарушение координации мышц артикуляции (язык, губы, мягкое нёбо, гортань). Встречается при инсульте, болезни Паркинсона (тихая, монотонная речь), рассеянном склерозе, миастении, БАС.
Дисфония и афония
Нарушение голоса — осиплость, слабость голоса или его полная потеря. Причины: парез голосовых связок (повреждение возвратного нерва), спастическая дисфония (дистония голосовых связок), миастения, функциональные (психогенные) нарушения.
Первично-прогрессирующая афазия (ППА)
Нейродегенеративное заболевание, при котором речь ухудшается постепенно — месяцы и годы. Три варианта: аграмматический (нарушение грамматики), семантический (потеря значения слов), логопенический (трудности подбора слов). Относится к группе лобно-височных деменций.
Диагностика
- Осмотр невролога — оценка спонтанной речи, понимания (выполнение команд), повторения, называния предметов, чтения, письма. Определение типа нарушения: афазия vs дизартрия vs дисфония
- Нейропсихологическое обследование — Бостонский тест называния, тест беглости речи (назвать животных за минуту), Аахенский афазиологический тест
- МРТ головного мозга — обязательно при любом нарушении речи: инсульт (зоны Брока/Вернике), опухоль, атрофия (при ППА — асимметричная атрофия левой височной или лобной доли)
- ЭЭГ — при подозрении на эпилептическую афазию (синдром Ландау-Клеффнера у детей, эпилептический статус с афазией у взрослых)
- ЭНМГ и ларингоскопия — при дизартрии и дисфонии для оценки нервно-мышечной передачи и состояния голосовых связок
Лечение
Лечение причины
Инсульт — тромболизис в первые 4.5 часа (если пациент доставлен вовремя). Чем раньше восстановлен кровоток, тем лучше прогноз для речи. Опухоль — хирургическое удаление с нейронавигацией (сохранение речевых зон). Эпилепсия — противоэпилептические препараты.
Логопедическая реабилитация
Начинать как можно раньше — в первые дни после инсульта. Интенсивность важнее длительности: минимум 5 часов в неделю (исследование RELEASE). Методы: повторение слов и фраз, называние картинок, скрипт-тренинг (отработка конкретных диалогов), MIT (мелодическая интонационная терапия — пропевание фраз при моторной афазии). Продолжительность: минимум 6 месяцев, улучшение возможно и через год после инсульта.
Дополнительные методы
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — стимуляция речевых зон, дополняет логопедию. Компьютерные программы для тренировки речи. Альтернативная коммуникация — для тяжёлых случаев: коммуникативные доски, планшеты с синтезатором речи. Психологическая поддержка — потеря речи вызывает депрессию и изоляцию.
Литература
- Brady M.C. et al. Speech and language therapy for aphasia after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016; (6): CD000425.
- RELEASE Collaborators. Predictors of poststroke aphasia recovery: a systematic review. Stroke, 2022; 53(5): 1591–1601.
- Mesulam M.M. et al. Primary progressive aphasia and the evolving neurology of the language network. Nature Reviews Neurology, 2014; 10(10): 554–569.
- Duffy J.R. Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management. 4th ed. Elsevier, 2019.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по речевым расстройствам при инсульте, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при нарушениях речи, 2022.
