Ключевое
Расстройство привязанности — неспособность формировать эмоциональную связь из-за ранней депривации. РРП (замкнутость) и РРСВ (неразборчивая привязанность). Стабильный опекун — основа лечения. PCIT, TBRI — терапия взаимодействия. Раннее вмешательство до 5 лет — лучший прогноз.
Содержание
Расстройство привязанности — нарушение способности ребёнка формировать эмоциональную связь с родителями или другими значимыми взрослыми. Привязанность — базовая потребность: младенец рождается «запрограммированным» искать защиту и близость. Когда эта потребность систематически не удовлетворяется (пренебрежение, жестокое обращение, частая смена ухаживающих лиц) — формируется расстройство привязанности.
Два типа: реактивное расстройство привязанности (РРП) — ребёнок замкнут, не ищет утешения, эмоционально «заморожен»; и расторможенное расстройство социальной вовлечённости (РРСВ) — ребёнок без разбора идёт к любому взрослому, садится на колени к незнакомцу, уходит с посторонним. Оба — результат ранней депривации. Чаще всего встречаются у детей из детских домов, приёмных семей, семей с тяжёлым пренебрежением.
Формы
Реактивное расстройство привязанности (РРП)
Ребёнок не ищет утешения у взрослых, когда расстроен. Не отвечает на утешение, когда его предлагают. Минимум положительных эмоций в общении. Необъяснимые эпизоды раздражительности, грусти, страха — даже в безопасной ситуации. Выглядит «замороженным», «пустым». По сути — ребёнок «выключил» потребность в привязанности, потому что она никогда не удовлетворялась.
Расторможенное расстройство социальной вовлечённости (РРСВ)
Чрезмерная фамильярность с незнакомыми. Нет «настороженности к чужим» (которая нормальна с 7-8 месяцев). Готов уйти с любым взрослым. Не оглядывается на родителей в незнакомой ситуации. Не разделяет «своих» и «чужих». Парадоксально — ребёнок кажется «дружелюбным», но это не дружелюбие, а неспособность формировать избирательную привязанность.
Диагностика
- Осмотр детского психиатра — обязательное условие: история патологического ухода (пренебрежение, частая смена опекунов, институционализация). Без подтверждённой депривации диагноз не ставится. Наблюдение взаимодействия ребёнка с ухаживающим взрослым
- Дифференциальная диагностика — аутизм (социальные трудности, но причина иная — нейробиологическая), СДВГ (импульсивность похожа на РРСВ), интеллектуальная инвалидность, последствия пренатального воздействия алкоголя (фетальный алкогольный синдром)
- Оценка среды — текущая ситуация: ребёнок в безопасности? Стабильный ли ухаживающий взрослый? Приёмная семья — как давно, сколько перемещений было?
Лечение
Стабильная среда (ОСНОВА всего лечения)
Ребёнку нужен один постоянный, доступный, чувствительный взрослый. Без стабильного опекуна никакая терапия не работает. Минимизация перемещений (для приёмных детей — каждый переезд = новая травма). Предсказуемость, режим, ритуалы — создают чувство безопасности.
Терапия взаимодействия родитель-ребёнок (PCIT, TBRI)
Обучение приёмных родителей / опекунов: как быть чувствительным к потребностям ребёнка, как не отвергать и не «передавливать». TBRI (Trust-Based Relational Intervention) — специально разработана для детей с историей травмы и нарушенной привязанностью. Видеообратная связь — родитель видит себя со стороны.
Индивидуальная работа с ребёнком
Игровая терапия — для маленьких детей (безопасное пространство для выражения чувств). Травмафокусированная КПТ — при сопутствующей травме. Тренинг эмоциональной регуляции. Не «холдинг-терапия» и не «ребёфинг» — эти методы не имеют доказательной базы и потенциально опасны.
Прогноз
РРП — при стабильной среде может значительно улучшиться. РРСВ — более устойчиво, может сохраняться даже в благоприятной среде. Раннее вмешательство (до 5 лет) — значительно лучший прогноз. Чем дольше депривация — тем глубже последствия.
Литература
- Zeanah C.H. et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2016; 55(11): 990–1003.
- Smyke A.T. et al. Placement in foster care enhances quality of attachment among young institutionalized children. Child Development, 2010; 81(1): 212–223.
- Purvis K.B. et al. Trust-Based Relational Intervention (TBRI): a systemic approach to complex developmental trauma. Child & Youth Services, 2013; 34(4): 360–386.
- Bakermans-Kranenburg M.J. et al. Attachment and emotional development in institutional care: characteristics and catch-up. Monographs of the Society for Research in Child Development, 2011; 76(4): 62–91.
- Российское общество детских психиатров. Клинические рекомендации по расстройствам привязанности, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи детям с нарушениями привязанности, 2022.
