Ключевое
Тригеминальная невралгия — пароксизмальная стреляющая боль в лице (как удар тока), провоцируемая жеванием, разговором, прикосновением. Причина в 80-90% — нейроваскулярный конфликт. Первая линия — карбамазепин (70-80%). Микроваскулярная декомпрессия — «золотой стандарт» хирургии (80-90% успеха).
Содержание
Тригеминальная невралгия — одна из самых мучительных болей, известных медицине. Резкие, молниеносные «прострелы» в лице длительностью от долей секунды до 2 минут, но такой интенсивности, что пациенты замирают, боясь пошевелиться. Боль провоцируется обычными действиями: жеванием, разговором, умыванием, бритьём, порывом ветра, прикосновением к лицу.
Тройничный нерв — самый крупный черепной нерв, обеспечивающий чувствительность лица. Невралгия чаще поражает вторую ветвь (верхняя челюсть, щека) или третью (нижняя челюсть, подбородок). Первая ветвь (лоб, глаз) — реже. Встречается у 4-13 человек на 100 000, чаще после 50 лет, женщины болеют в 1.5 раза чаще.
Причины
Классическая (идиопатическая)
В 80-90% случаев причина — нейроваскулярный конфликт: артерия (чаще верхняя мозжечковая) пульсирует рядом с корешком тройничного нерва при выходе из ствола мозга. Постоянная пульсация повреждает миелиновую оболочку нерва — нервные волокна начинают «коротить» между собой, генерируя ложные болевые сигналы.
Вторичная
Опухоль мостомозжечкового угла (невринома, менингиома). Рассеянный склероз — демиелинизация корешка тройничного нерва (двусторонняя невралгия у молодого пациента — повод исключить РС). Аневризма. Арахноидальная киста.
Клиническая картина
- Характер боли — пароксизмальная (приступообразная), стреляющая, как удар электрическим током. Описывается как 10/10 по шкале боли
- Длительность приступа — от доли секунды до 2 минут. Между приступами — безболевой промежуток. В серии может быть десятки приступов в день
- Триггерные зоны — определённые участки лица, прикосновение к которым провоцирует приступ (носогубная складка, крыло носа, подбородок, десна)
- Провоцирующие факторы — жевание, разговор, глотание, чистка зубов, умывание, бритьё, ветер
- Рефрактерный период — после приступа есть период (секунды-минуты), когда повторный приступ невозможен. Отличает невралгию от других болей
- Сторонность — строго одностороннее (двустороннее — подозрение на РС)
Диагностика
- Осмотр невролога — типичная клиническая картина достаточна для диагноза. Чувствительность лица при классической форме не нарушена (если есть онемение — подозрение на вторичную причину)
- МРТ головного мозга с высоким разрешением — обязательно: визуализация нейроваскулярного конфликта (CISS/FIESTA-последовательности), исключение опухоли, РС
- МРА — визуализация сосудов при планировании хирургии
Лечение
Медикаментозная терапия (первая линия)
Карбамазепин — препарат выбора. Начальная доза 200 мг/сут, наращивание до 600-1200 мг/сут. Эффективность — 70-80% на начальном этапе. Но с годами эффективность снижается. Побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, лейкопения — контроль анализов крови обязателен. Окскарбазепин — альтернатива с лучшей переносимостью. Баклофен, ламотриджин — дополнительно при недостаточном ответе.
Хирургическое лечение
Микроваскулярная декомпрессия (операция Жаннетта) — «золотой стандарт». Разделение артерии и нерва, установка тефлоновой прокладки. Эффективность — 80-90% полного обезболивания. Долгосрочный результат — лучший из всех методов. Но требует краниотомию (операция на открытом мозге).
Чрескожные методы — баллонная компрессия, радиочастотная ризотомия, глицероловая ризотомия. Менее инвазивны, но рецидивы чаще (30-50% за 5 лет). Показаны пожилым, при противопоказаниях к краниотомии.
Радиохирургия (Гамма-нож) — фокусированное облучение корешка тройничного нерва. Неинвазивно. Эффект через 1-3 месяца. Эффективность — 70-80%. Рецидивы — 20-40% за 5 лет.
Литература
- Cruccu G. et al. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research. Neurology, 2016; 87(2): 220–228.
- Bendtsen L. et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology, 2019; 26(6): 831–849.
- Barker F.G. et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. New England Journal of Medicine, 1996; 334(17): 1077–1083.
- Gronseth G. et al. Practice Parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia. Neurology, 2008; 71(15): 1183–1190.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по тригеминальной невралгии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при невралгии тройничного нерва, 2022.
