Ключевое
Дисциркуляторная энцефалопатия — хроническое поражение мозга из-за недостаточности кровообращения (гипертензия, атеросклероз). 3 стадии: от головных болей и утомляемости до деменции. МРТ: лейкоареоз, лакунарные инфаркты. Основа лечения — контроль АД, статины, антиагреганты; физическая активность замедляет прогрессирование.
Содержание
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) — хроническое прогрессирующее поражение головного мозга из-за недостаточности мозгового кровообращения. Мозг постоянно недополучает кислород и питательные вещества — нейроны постепенно гибнут. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» используется преимущественно в российской неврологии; в международной практике применяют понятие «хроническая ишемия мозга» (chronic cerebral ischaemia) или «сосудистые когнитивные нарушения».
ДЭП — одна из самых частых причин обращения к неврологу у людей старше 50 лет. Ключевые факторы риска — артериальная гипертензия (главный), атеросклероз, сахарный диабет, курение. По сути, ДЭП — это то, что происходит с мозгом, когда сосуды годами работают под нагрузкой.
Стадии ДЭП
I стадия (начальная)
Жалобы преобладают над объективными находками. Головные боли, головокружение, шум в голове, утомляемость, нарушения сна, снижение работоспособности, лёгкое снижение памяти. При неврологическом осмотре — минимальные изменения (анизорефлексия, лёгкая неустойчивость). МРТ: единичные очаги лейкоареоза.
II стадия (субкомпенсация)
Формируются чёткие неврологические синдромы. Когнитивные нарушения заметны окружающим — замедление мышления, трудности планирования. Эмоциональные расстройства — депрессия, апатия, раздражительность. Нарушения ходьбы — укорочение шага, шаркающая походка. Дизартрия (нечёткая речь). МРТ: множественные очаги, расширение желудочков.
III стадия (декомпенсация)
Выраженные когнитивные нарушения вплоть до деменции. Грубые нарушения ходьбы (падения). Псевдобульбарный синдром (насильственный смех/плач, дисфагия). Тазовые расстройства (недержание). Пациент нуждается в постоянной помощи.
Диагностика
- Осмотр невролога — оценка рефлексов (оживление, патологические рефлексы), координации, ходьбы, когнитивных функций (MoCA, MMSE). Выявление лобной дисфункции (FAB)
- МРТ головного мозга — ключевое исследование: лейкоареоз (перивентрикулярный и субкортикальный — гиперинтенсивные очаги на T2/FLAIR), лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств, атрофия мозга. Шкала Fazekas для оценки тяжести
- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) — стеноз сонных и позвоночных артерий, атеросклеротические бляшки, толщина комплекса интима-медиа
- Лабораторные анализы — липидограмма, глюкоза/гликированный гемоглобин, коагулограмма, гомоцистеин (повышен — фактор риска), ТТГ
- Суточное мониторирование АД (СМАД) — выявление скрытой гипертензии, ночных подъёмов давления, чрезмерного снижения (гипоперфузия мозга)
Лечение
Контроль факторов риска (основа лечения)
Антигипертензивная терапия — целевое АД <140/90 мм рт.ст. (при сахарном диабете <130/80). Но не ниже 120/70 у пожилых — чрезмерное снижение ухудшает мозговой кровоток. Статины — при повышенном холестерине (целевой ЛНП <2.5 ммоль/л). Антиагреганты (аспирин 75-100 мг) — при доказанном атеросклерозе. Контроль сахарного диабета. Отказ от курения.
Медикаментозная терапия
Нейропротекторы — в российской практике широко применяются (цитиколин, актовегин, церебролизин). Доказательная база ограничена, но отдельные исследования показывают умеренный положительный эффект цитиколина на когнитивные функции. Ингибиторы холинэстеразы (донепезил) — при выраженных когнитивных нарушениях сосудистого генеза.
Немедикаментозные методы
Физическая активность — ходьба 30-40 минут ежедневно (улучшает мозговой кровоток). Когнитивная тренировка — кроссворды, изучение нового, чтение. Контроль веса. Средиземноморская диета (овощи, рыба, оливковое масло). Лечение нарушений сна и депрессии — они ускоряют прогрессирование ДЭП.
Литература
- Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. The Lancet Neurology, 2010; 9(7): 689–701.
- Wardlaw J.M. et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. The Lancet Neurology, 2013; 12(8): 822–838.
- Gorelick P.B. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia. Stroke, 2011; 42(9): 2672–2713.
- van der Flier W.M. et al. Vascular cognitive impairment. Nature Reviews Disease Primers, 2018; 4: 18003.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по хронической ишемии мозга, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при дисциркуляторной энцефалопатии, 2022.
