Ключевое
Депрессия — заболевание мозга с нарушением баланса серотонина, норадреналина, дофамина (300+ млн в мире). Диагностика: PHQ-9 + клиническое интервью + исключение соматических причин. СИОЗС — первая линия, эффект через 2-4 недели, курс 6-9 месяцев. КПТ сопоставима с антидепрессантами при лёгких формах.
Содержание
Депрессия — не «плохое настроение» и не лень. Это заболевание мозга, при котором нарушается баланс нейромедиаторов — серотонина, норадреналина и дофамина. Человек физически не может «взять себя в руки», как не может «взять себя в руки» при диабете или гипертонии. Депрессия входит в тройку ведущих причин нетрудоспособности в мире (ВОЗ).
Депрессией страдают более 300 миллионов человек в мире. В России — около 8 миллионов, но обращаются за помощью менее 30%. Остальные годами живут с болезнью, считая это «характером» или «усталостью». При этом современное лечение эффективно у 70-80% пациентов — при условии, что человек всё-таки дойдёт до врача.
Симптомы
Основные (должны присутствовать минимум 2 недели)
Стойко сниженное настроение — не зависит от обстоятельств, не проходит от «хороших новостей». Ангедония — утрата способности получать удовольствие от того, что раньше радовало. Упадок энергии — «нет сил» на элементарные действия. Даже встать с кровати может быть подвигом.
Дополнительные
Нарушения сна — бессонница (ранние пробуждения в 4-5 утра) или гиперсомния (спит по 12-14 часов и не высыпается). Нарушения аппетита — снижение (потеря веса) или повышение («заедание» стресса). Трудности концентрации, нарушения памяти, нерешительность. Чувство вины, никчёмности, безнадёжности — «я обуза для всех». Психомоторная заторможенность или тревожное возбуждение. Мысли о смерти и суициде — у 60-70% пациентов с тяжёлой депрессией.
Соматические симптомы
Головные боли, боли в спине, головокружение, запоры, снижение либидо. Депрессия часто «маскируется» под соматическое заболевание — маскированная депрессия.
Диагностика
- Осмотр психиатра — клиническое интервью по критериям МКБ-10/DSM-5: минимум 5 из 9 симптомов в течение 2 недель, включая сниженное настроение или ангедонию
- Стандартизированные шкалы — PHQ-9 (скрининг, 9 вопросов), шкала Бека (BDI-II, 21 вопрос), шкала Гамильтона (HDRS — врачебная оценка тяжести)
- Исключение соматических причин — ТТГ (гипотиреоз имитирует депрессию), B12, общий анализ крови (анемия), глюкоза, кортизол
- Дифференциальная диагностика — биполярное расстройство (депрессия + маниакальные эпизоды в анамнезе — другое лечение!), гипотиреоз, хроническая усталость
Лечение
Антидепрессанты
СИОЗС (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин) — первая линия. Хорошая переносимость, минимум побочных эффектов. Эффект через 2-4 недели (важно не бросить раньше). СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) — при недостаточном ответе на СИОЗС, при сочетании с хронической болью или фибромиалгией. Атипичные (миртазапин, бупропион, вортиоксетин) — при специфических профилях: бессонница, апатия, когнитивные нарушения. Курс: минимум 6-9 месяцев после достижения ремиссии. При повторных эпизодах — длительная поддерживающая терапия.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — при лёгкой и умеренной депрессии сопоставима по эффективности с антидепрессантами. Работа с негативными автоматическими мыслями («я неудачник», «ничего не изменится»), поведенческая активация (возвращение к активности вопреки «нет сил»). 16-20 сессий. Комбинация КПТ + антидепрессант — эффективнее каждого метода по отдельности.
При тяжёлой и резистентной депрессии
Комбинация антидепрессантов. Аугментация литием или атипичными антипсихотиками (арипипразол, кветиапин). Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Электросудорожная терапия (ЭСТ) — при тяжёлой резистентной депрессии с суицидальностью. Эффективность 50-70% при неэффективности 2+ антидепрессантов. Эскетамин (назальный спрей) — быстрый антидепрессивный эффект (часы, не недели).
Литература
- Malhi G.S., Mann J.J. Depression. The Lancet, 2018; 392(10161): 2299–2312.
- Cipriani A. et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs. The Lancet, 2018; 391(10128): 1357–1366.
- Cuijpers P. et al. A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2013; 81(3): 456–468.
- American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed., 2010.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по депрессии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при депрессивном эпизоде, 2022.
