Ключевое
Тики — непроизвольные повторяющиеся движения или звуки, встречаются у 10-20% детей школьного возраста. У 60-80% проходят к 18 годам. При хронических тиках (>1 года) с коморбидными СДВГ и ОКР применяются CBIT (поведенческая терапия), антипсихотики (арипипразол) и альфа-2 агонисты.
Содержание
Тики — быстрые, повторяющиеся, непроизвольные движения или звуки. Моргание, пожимание плечами, покашливание, «хмыканье» — всё это тики. Они встречаются у 10-20% детей школьного возраста. В большинстве случаев тики проходят самостоятельно к подростковому возрасту. Но у части детей они становятся хроническими, а при сочетании моторных и вокальных тиков длительностью более года ставят диагноз синдрома Туретта.
Тики — не привычка и не «кривляние». Ребёнок не может их полностью контролировать. Замечания «перестань моргать» только усиливают стресс и, как следствие, тики. Современная неврология предлагает эффективные методы помощи.
Виды тиков
Моторные тики
Простые: моргание, подёргивание носа, пожимание плечами, гримасы, кивки головой. Сложные: касание предметов, подпрыгивание, приседание, повторение жестов (эхопраксия), непристойные жесты (копропраксия — при синдроме Туретта, встречается у менее чем 10% пациентов).
Вокальные тики
Простые: покашливание, хмыканье, фырканье, шмыганье носом, прочистка горла. Сложные: повторение слов других (эхолалия), повторение своих слов (палилалия), непристойные высказывания (копролалия — встречается только у 10-15% с синдромом Туретта, хотя именно она «прославила» заболевание).
Особенности течения
Тики волнообразны — усиливаются и ослабевают без видимой причины. Стресс, усталость, волнение усиливают тики. Сосредоточенная деятельность и сон уменьшают. Многие пациенты описывают «предвестниковое ощущение» (premonitory urge) — напряжение или дискомфорт перед тиком, который временно снимается после выполнения тика.
Сопутствующие расстройства
У 80-90% детей с хроническими тиками есть сопутствующие проблемы, которые часто беспокоят больше, чем сами тики:
- СДВГ — у 50-60% детей с тиками. Невнимательность и импульсивность могут мешать учёбе больше, чем тики
- ОКР — у 30-50%. Навязчивые мысли и ритуалы (проверки, счёт, симметрия)
- Тревожные расстройства — у 25-40%
- Нарушения сна — трудности засыпания, беспокойный сон
- Трудности обучения — дисграфия, дислексия
Диагностика
- Осмотр невролога — клиническая оценка тиков по шкале YGTSS (Yale Global Tic Severity Scale), исключение других двигательных расстройств (дистонии, миоклонии, хореи)
- Опрос по коморбидности — скрининг СДВГ, ОКР, тревоги, депрессии
- ЭЭГ — при подозрении на эпилепсию (миоклонии могут имитировать тики)
- Анализы крови — при внезапном начале: антистрептолизин-О, антитела к стрептококку (PANDAS — аутоиммунные тики после стрептококковой инфекции)
- МРТ головного мозга — при атипичных тиках (односторонних, прогрессирующих)
Лечение тиков
Наблюдение и психообразование
Первый шаг — объяснить ребёнку и родителям, что тики не опасны и не являются признаком психического заболевания. У 60-80% детей тики значительно уменьшаются или проходят к 18 годам. Если тики не мешают — достаточно наблюдения.
Поведенческая терапия
CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) — метод первой линии при тиках умеренной тяжести. Включает тренировку конкурирующего ответа: при ощущении предвестника тика пациент выполняет альтернативное, несовместимое с тиком движение. 8-10 сессий. Эффективность — снижение тяжести тиков на 30-40%.
Медикаментозная терапия
Показана при тяжёлых тиках, мешающих социализации или обучению. Антипсихотики (арипипразол, рисперидон) — наиболее эффективны, снижение тяжести на 50-70%. Начинают с минимальных доз. Клонидин, гуанфацин (альфа-2 агонисты) — мягче, меньше побочных эффектов, особенно при сочетании с СДВГ.
Ботулинотерапия
Инъекции ботулотоксина в мышцы, участвующие в тике — при тяжёлых, фокальных, устойчивых к лечению тиках. Локальное ослабление мышцы + уменьшение предвестникового ощущения. Эффект 3-4 месяца.
Литература
- Pringsheim T. et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 2019; 92(19): 896–906.
- Piacentini J. et al. Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2010; 303(19): 1929–1937.
- Robertson M.M. et al. Gilles de la Tourette syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 2017; 3: 16097.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по тикозным расстройствам у детей, 2023.
- Cavanna A.E., Seri S. Tourette's syndrome. BMJ, 2013; 347: f4964.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт оказания помощи при гиперкинетических расстройствах, 2022.
