Ключевое
Маскированная депрессия — телесные симптомы вместо эмоциональных (30-40% депрессий). Маски: боль (головная, спина, живот), кардиальная (сердцебиение), гастроинтестинальная (СРК), бессонница, усталость. PHQ-9 как скрининг. СИОЗСН (дулоксетин) — двойной эффект на депрессию и боль.
Содержание
Маскированная (соматизированная, ларвированная) депрессия — форма депрессии, при которой на первый план выходят не эмоциональные, а телесные симптомы. Человек годами ходит по терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам с жалобами на боли, сердцебиение, одышку — обследования ничего не находят. Потому что причина — не в сердце и не в желудке, а в мозге.
До 30-40% пациентов с депрессией обращаются к врачам общей практики с соматическими, а не психическими жалобами. Они не говорят «мне грустно» — говорят «у меня болит». Алекситимия (неспособность распознать свои эмоции) часто лежит в основе маскированной депрессии.
Маски депрессии
Алгическая (болевая)
Самая частая. Хронические головные боли (особенно напряжения), боли в спине, животе, суставах, лице. Боль мигрирует, не соответствует анатомии, не снимается обычными анальгетиками. Фибромиалгия — часто маскированная депрессия.
Кардиальная
Боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «замирания», одышка. Многократные ЭКГ, ЭхоКГ — всё в норме. Кардионевроз, «функциональные нарушения сердца» — часто маскированная депрессия.
Гастроинтестинальная
Боли в животе, тошнота, запоры или диарея, потеря аппетита. Синдром раздражённого кишечника часто сочетается с депрессией (до 50-60% пациентов с СРК).
Инсомническая
Главная жалоба — бессонница. Ранние пробуждения (4-5 утра с невозможностью уснуть), неосвежающий сон, дневная сонливость. Пациент просит «снотворное» — а нужен антидепрессант.
Агрипническая
Хроническая усталость, утомляемость, «нет сил». Обследование не выявляет причин. Пациент думает — авитаминоз, анемия, «нужно отдохнуть». Но отдых не помогает.
Диагностика
- Консультация психиатра — целенаправленный расспрос: настроение, способность радоваться, сон, аппетит, суицидальные мысли. Пациент может отрицать подавленное настроение — но при расспросе выявляются утрата интересов, безрадостность, социальная изоляция
- Скрининг — PHQ-9 (даже у соматических пациентов). В рекомендациях ВОЗ — скринировать на депрессию всех пациентов с необъяснимыми соматическими жалобами
- Диагностический критерий ex juvantibus — пробное лечение антидепрессантом. Если через 3-4 недели соматические жалобы уменьшились — подтверждает маскированную депрессию
- Исключение соматики — базовое обследование обязательно: ОАК, биохимия, ТТГ, ЭКГ. Но если множественные обследования ничего не выявили — не продолжать обследовать, а лечить депрессию
Лечение
Антидепрессанты
СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) — предпочтительны при маскированной депрессии с болевым синдромом: двойной эффект на настроение и боль. Дулоксетин одобрен для хронической боли, фибромиалгии, диабетической нейропатии. Амитриптилин (10-50 мг на ночь) — при сочетании с бессонницей и болью. СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) — при преобладании тревоги и вегетативных симптомов.
Психотерапия
КПТ — обучение связи «эмоция → тело»: осознание, что головная боль = подавленная тревога, боль в животе = невысказанная злость. Работа с алекситимией — расширение эмоционального словаря.
Что не работает
Бесконечные обследования — усиливают ипохондрию. Анальгетики — не действуют на причину. «Просто отдохни» — не поможет при депрессии.
Литература
- Tylee A., Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 2005; 7(4): 167–176.
- Simon G.E. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. New England Journal of Medicine, 1999; 341(18): 1329–1335.
- Henningsen P. et al. Management of functional somatic syndromes and bodily distress. Psychotherapy and Psychosomatics, 2018; 87(1): 12–31.
- Bair M.J. et al. Depression and pain comorbidity. Archives of Internal Medicine, 2003; 163(20): 2433–2445.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по соматизированным расстройствам, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при депрессии, 2022.
