Ключевое
Тремор — непроизвольное ритмичное дрожание, самое частое двигательное расстройство. Основные виды: эссенциальный (при действии, 50% случаев) и паркинсонический (в покое). Диагностика: клиническое разграничение + ТТГ + МРТ + DaTSCAN. Лечение эссенциального: пропранолол/примидон (эффект у 50-70%), DBS при тяжёлых формах.
Содержание
Тремор — непроизвольное ритмичное дрожание части тела. Чаще всего дрожат руки, но тремор может затрагивать голову, голос, подбородок, ноги, туловище. Тремор — самое распространённое двигательное расстройство: с ним сталкиваются до 5% людей старше 40 лет.
Важно: тремор — это симптом, не диагноз. За дрожанием рук могут стоять совершенно разные заболевания — от доброкачественного эссенциального тремора до болезни Паркинсона. Задача невролога — определить причину и тип тремора, потому что от этого зависит лечение.
Виды тремора
Эссенциальный тремор
Самый частый вид (до 50% всех случаев тремора). «Эссенциальный» — означает «самостоятельный», без другого неврологического заболевания. Дрожание рук при действии — при письме, поднесении ложки ко рту, наливании воды. В покое руки не дрожат (в отличие от паркинсонизма). Часто наследственный (семейный тремор — до 50-70% случаев). Постепенно прогрессирует: начинается в одной руке, распространяется на другую, затем может вовлечь голову и голос. Алкоголь временно уменьшает дрожание (характерный признак).
Паркинсонический тремор
Тремор покоя — рука дрожит, когда лежит на колене, и прекращает при движении. Частота 4-6 Гц. «Счёт монет» или «скатывание пилюль» — характерное движение пальцев. Односторонний в начале болезни. Сочетается с замедленностью движений (брадикинезия) и ригидностью — это болезнь Паркинсона.
Физиологический тремор
Нормальное дрожание, усиленное стрессом, кофеином, тревогой, голодом, гипертиреозом, лекарствами (бронхолитики, литий, вальпроат, антидепрессанты). Мелкоамплитудный, высокочастотный (8-12 Гц). Устраняется после удаления причины.
Мозжечковый (интенционный) тремор
Дрожание усиливается при приближении к цели — пальце-носовая проба: промахивание и нарастающее дрожание у носа. Причины: рассеянный склероз, инсульт мозжечка, опухоли задней черепной ямки. Сочетается с атаксией.
Дистонический тремор
Тремор в области тела, поражённой дистонией. Нерегулярный, «рваный». Например, тремор головы при цервикальной дистонии (спастическая кривошея).
Диагностика
- Осмотр невролога — определение типа тремора: покоя vs действия, частота, амплитуда, распределение. Тест с вытянутыми руками, пальце-носовая проба, спиральный тест (рисование спирали), проба с наливанием воды
- Клиническое разграничение — эссенциальный тремор (действия, двусторонний, семейный) vs паркинсонический (покоя, односторонний, брадикинезия)
- Анализы крови — ТТГ (гипертиреоз), печёночные ферменты (болезнь Вильсона — церулоплазмин, медь у молодых пациентов), глюкоза, кофеин
- МРТ головного мозга — при подозрении на структурное поражение (мозжечок, базальные ганглии)
- DaTSCAN (ОФЭКТ) — при трудности разграничения эссенциального тремора и болезни Паркинсона. Оценивает дофаминовые транспортёры — снижены при паркинсонизме, норма при эссенциальном треморе
Лечение
Эссенциальный тремор
Препараты первой линии: пропранолол (бета-блокатор, 60-320 мг/сут) — снижает тремор у 50-70%. Примидон (противосудорожный, 62.5-750 мг/сут) — сопоставимая эффективность. Можно комбинировать. Второй линии: топирамат, габапентин, клоназепам. Ботулинотерапия — при треморе головы и голоса. Глубокая стимуляция мозга (DBS) — при тяжёлом фармакорезистентном треморе.
Паркинсонический тремор
Леводопа — основа лечения болезни Паркинсона. Тремор может быть наиболее устойчивым симптомом. Агонисты дофамина. При фармакорезистентном треморе — DBS вентрального интермедиального ядра таламуса (Vim).
Устранение причины
Коррекция гипертиреоза. Отмена или замена лекарства-виновника. Лечение тревоги. Ограничение кофеина. При болезни Вильсона — хелаторы (D-пеницилламин, триентин).
Литература
- Louis E.D. et al. Essential tremor. The Lancet Neurology, 2005; 4(2): 100–110.
- Deuschl G. et al. Treatment of patients with essential tremor. The Lancet Neurology, 2011; 10(2): 148–161.
- Bhatia K.P. et al. Consensus statement on the classification of tremors. Movement Disorders, 2018; 33(1): 75–87.
- Elble R.J. et al. Task force report: scales for screening and evaluating tremor. Movement Disorders, 2013; 28(13): 1793–1800.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по тремору, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при экстрапирамидных расстройствах, 2022.
