Ключевое
Постинсультная деменция — каждый третий после инсульта. Самая предотвратимая деменция (контроль давления, аритмии, сахара). Окно пластичности 3-6 мес. Вторичная профилактика (не допустить повторный инсульт). Депрессия после инсульта удваивает риск деменции.
Содержание
Постинсультная деменция — когнитивное снижение, развивающееся после инсульта. Инсульт повреждает мозг мгновенно — не постепенно, как при болезни Альцгеймера, а за минуты. В зависимости от локализации и объёма поражения страдают разные функции: память, речь, внимание, ориентация, планирование. Каждый третий пациент после инсульта развивает деменцию в течение года.
Постинсультная деменция — разновидность сосудистой деменции, но с чётко определённым «событием-причиной». Это самая предотвратимая форма деменции: контролируй давление, аритмию, сахар, холестерин — и риск инсульта (а значит, и деменции) снижается на 70-80%. Но если инсульт уже произошёл — важно начать реабилитацию как можно раньше: мозг наиболее пластичен в первые 3-6 месяцев после инсульта.
Факторы риска деменции после инсульта
Связанные с инсультом
Объём поражения — чем больше очаг, тем выше риск. Локализация — стратегически важные зоны (гиппокамп, таламус, лобные доли, зона Брока/Вернике). Повторные инсульты — каждый следующий кратно увеличивает риск. Геморрагический инсульт — риск деменции выше, чем при ишемическом.
Связанные с пациентом
Возраст >65 лет. Исходное когнитивное снижение (доинсультное — часто не замечено). Низкий уровень образования. Сахарный диабет, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий. Депрессия после инсульта — повышает риск деменции в 2-3 раза.
Проявления
- Когнитивные — зависят от локализации: нарушения памяти (медиальный височный), речи/афазия (левое полушарие), внимания и планирования (лобные доли), ориентации в пространстве (правое полушарие). Замедление мышления — «думает дольше», трудности с многозадачностью
- Эмоциональные — постинсультная депрессия (30-50%), эмоциональная лабильность (плачет без причины), апатия, тревога
- Поведенческие — раздражительность, агрессия, снижение критики, импульсивность
- Физические — гемипарез (слабость в половине тела), нарушения глотания, недержание, нарушение походки
Диагностика
- Осмотр геронтопсихиатра — когнитивное тестирование через 3 месяца после инсульта (в остром периоде результаты ненадёжны). MoCA — более чувствителен при сосудистой деменции, чем MMSE
- Нейровизуализация — МРТ: локализация и объём инсульта, наличие лейкоареоза (поражение белого вещества), микрокровоизлияния, старые «немые» инфаркты
- Сосудистый скрининг — контроль давления, ЭКГ/холтер (фибрилляция предсердий), липидный профиль, гликированный гемоглобин, УЗИ сонных артерий
Лечение
Вторичная профилактика
Главное — предотвратить повторный инсульт. Антигипертензивная терапия (целевое АД <130/80). Антикоагулянты при фибрилляции предсердий. Статины. Антиагреганты (при отсутствии фибрилляции). Отказ от курения, контроль диабета.
Когнитивная реабилитация
Начать как можно раньше — окно пластичности 3-6 месяцев. Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин) — есть данные об эффективности при постинсультной деменции. Мемантин — при умеренной-тяжёлой стадии. Когнитивные тренировки: внимание, память, управляющие функции. Логопедическая помощь — при афазии.
Лечение депрессии
Постинсультная депрессия ухудшает когнитивное восстановление. СИОЗС — первая линия (сертралин, эсциталопрам). Лечение депрессии улучшает и когнитивные функции.
Литература
- Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 2009; 8(11): 1006–1018.
- Mijajlović M.D. et al. Post-stroke dementia — a comprehensive review. BMC Medicine, 2017; 15(1): 11.
- Leys D. et al. Poststroke dementia. The Lancet Neurology, 2005; 4(11): 752–759.
- Sun J.H. et al. Post-stroke cognitive impairment: epidemiology, mechanisms and management. Annals of Translational Medicine, 2014; 2(8): 80.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по постинсультным когнитивным нарушениям, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт реабилитации после инсульта (когнитивный компонент), 2022.
