Ключевое
Селективный мутизм — ребёнок говорит дома, но молчит в школе/с чужими (0.5-1%). Тревога блокирует речь. Постепенная экспозиция (sliding in) — первая линия. Работа со школой критически важна. СИОЗС при тяжёлых случаях. Раннее лечение 4-7 лет — хороший прогноз за 6-12 месяцев.
Содержание
Селективный мутизм — тревожное расстройство, при котором ребёнок, способный говорить, не разговаривает в определённых ситуациях (обычно в школе, в общественных местах, с незнакомыми), хотя дома с семьёй общается нормально. Это не «стеснительность» и не «упрямство»: ребёнок буквально не может произнести слово — тревога блокирует речь. Как будто горло сжимается.
Селективный мутизм встречается у 0.5-1% детей, начинается обычно в 2-5 лет (часто замечается при поступлении в детский сад или школу). Без лечения может сохраняться годами. Ребёнок с селективным мутизмом часто хорошо учится (пишет, но не отвечает устно), имеет друзей (общается жестами, шёпотом, через посредника), но всё общение строго ограничено «безопасным» кругом.
Как проявляется
В школе / детском саду
Молчит с учителями и одноклассниками. Не отвечает на вопросы (даже кивком — в тяжёлых случаях). Может шептать одному-двум «безопасным» детям. Не просится в туалет — терпит. Не говорит, когда больно. «Замирает» при обращении — опущенный взгляд, каменное лицо.
Дома
Говорит нормально (иногда даже много и громко). Родители удивляются: «Дома — болтушка, а в школе молчит, как будто подменили». Может перестать говорить, если дома появляется «чужой» (гость, мастер).
Сопутствующие черты
Социальная тревожность — почти всегда. Поведенческая заторможенность — застывание, избегание контакта глаз. Чувствительность к сенсорной стимуляции. У части детей — задержка речевого развития или акцент (двуязычные семьи — в группе риска).
Диагностика
- Осмотр детского психиатра / психолога — критерии DSM-5: невозможность говорить в специфических социальных ситуациях (при ожидаемой речи), при том что в других ситуациях говорит нормально. Длительность ≥1 месяц (не первый месяц в школе). Мешает обучению и социализации
- Дифференциальная диагностика — застенчивость (говорит тихо, но говорит), аутизм (социальные трудности + ограниченные интересы + стереотипии), нарушение слуха, задержка речевого развития, ПТСР (мутизм после травмы)
- Инструменты — SMQ (Selective Mutism Questionnaire), наблюдение в разных ситуациях (школа vs дом), видеозапись ребёнка дома (показать психиатру, что речь есть)
Лечение
Поведенческая терапия (первая линия)
Постепенная экспозиция — плавное расширение «зоны говорения». Шаги: шёпот маме в школьном коридоре → шёпот маме в классе → шёпот при учителе → тихий голос с учителем → нормальный голос. Техника «sliding in» — мама разговаривает с ребёнком, учитель постепенно присоединяется (на расстоянии → ближе → включается в разговор). Подкрепление — хвалить любую вокализацию (даже кивок, жест — шаг вперёд).
Работа со школой (критически важно)
Учитель должен знать: не заставлять говорить, не ставить в центр внимания, не наказывать за молчание. Принимать альтернативные формы ответа (письменно, жесты, карточки). Поощрять любую коммуникацию. Маленькие группы для общения — легче, чем весь класс.
Медикаментозное
СИОЗС — при тяжёлом селективном мутизме, не ответившем на поведенческую терапию. Флуоксетин — наибольшая доказательная база. Снижает тревогу → облегчает экспозицию. Не заменяет поведенческую терапию — дополняет.
Прогноз
При раннем лечении (4-7 лет) — хороший прогноз: большинство начинают говорить за 6-12 месяцев терапии. Без лечения — может сохраняться до подросткового возраста и далее. Чем дольше молчание — тем сложнее его преодолеть (формируется «идентичность молчуна»).
Литература
- Muris P., Ollendick T.H. Selective mutism and its relations to social anxiety disorder and autism spectrum disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 2021; 24(2): 294–325.
- Bergman R.L. et al. Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2002; 41(8): 938–946.
- Oerbeck B. et al. Pilot randomized controlled trial of defocused communication for children with selective mutism. European Child & Adolescent Psychiatry, 2020; 29(10): 1403–1412.
- Manassis K. et al. Managing anxiety related disorders during COVID-19 in children with selective mutism. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2021; 30(1): 44–48.
- Российское общество детских психиатров. Клинические рекомендации по селективному мутизму, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при тревожных расстройствах у детей, 2022.
