Ключевое
Апраксия — нарушение целенаправленных движений при сохранной силе мышц (30-50% инсультов левого полушария). Виды: идеомоторная, идеаторная, конструктивная, одевания. Часто недодиагностируется. Лечение: эрготерапия + компенсаторные стратегии + пошаговые инструкции. Специфических препаратов нет.
Содержание
Апраксия — нарушение способности выполнять заученные целенаправленные движения при сохранной силе мышц, координации и чувствительности. Человек физически может двигаться, но «забыл, как» — не может застегнуть пуговицу, размешать сахар в чашке, показать, как пользоваться расчёской. Мозг утратил «программу действия».
Апраксия — частый, но недооценённый симптом. Она встречается у 30-50% пациентов после инсульта левого полушария, но диагностируется значительно реже — потому что врачи фокусируются на параличе и афазии, а апраксия остаётся «невидимой». Между тем именно апраксия часто определяет степень повседневной беспомощности пациента.
Виды апраксии
Идеомоторная апраксия
Самый частый вид. Нарушено выполнение знакомых жестов по команде: «покажите, как вы причёсываетесь», «помашите рукой на прощание». Пациент знает, что нужно сделать, но движение выходит неловким, искажённым. Спонтанно (без команды) те же действия могут выполняться лучше. Поражение: левая теменная доля, мозолистое тело.
Идеаторная (концептуальная) апраксия
Утрата «плана» действия — нарушена последовательность шагов в сложном действии. Пациент не знает, что делать с предметом: может попытаться «расчесаться» зубной щёткой или «писать» ножницами. Характерна для болезни Альцгеймера и диффузных поражений мозга.
Конструктивная апраксия
Невозможность собирать, строить, рисовать — нарушение пространственной организации действий. Не может нарисовать куб, собрать фигуру из кубиков, скопировать пересекающиеся пятиугольники. Поражение: правая теменная доля (чаще) или левая.
Апраксия одевания
Пациент не может правильно надеть одежду — путает перед и зад, засовывает руку в штанину, не может застегнуть пуговицы. Частая причина зависимости от посторонней помощи. Обычно при поражении правого полушария.
Апраксия речи
Нарушение программирования артикуляционных движений. Пациент знает, что хочет сказать, но не может правильно «собрать» движения губ и языка. Искажения звуков, нащупывание артикуляционной позы. Отличается от дизартрии — при апраксии нет слабости мышц.
Причины
- Инсульт — основная причина острой апраксии (30-50% инсультов левого полушария)
- Болезнь Альцгеймера — апраксия нарастает по мере прогрессирования, становится причиной зависимости
- Кортикобазальная дегенерация — асимметричная апраксия + ригидность + «чужая рука»
- Черепно-мозговая травма — при повреждении теменных долей
- Опухоли мозга — при поражении теменных или лобных долей
Диагностика
- Осмотр невролога — тесты: выполнение жестов по команде (помахать, погрозить пальцем, показать «как пилят»), использование предметов (расчёска, ложка, ключ), последовательности действий (заварить чай, запечатать конверт)
- Стандартизированные тесты — тест апраксии верхних конечностей (TULIA), шкала апраксии Kertesz
- МРТ головного мозга — определение локализации поражения (теменные доли, лобные доли, мозолистое тело)
- Нейропсихологическое обследование — комплексная оценка когнитивных функций (апраксия часто сочетается с афазией и другими нарушениями)
Лечение
Реабилитация (основа лечения)
Стратегический подход — обучение компенсаторным стратегиям: пошаговые инструкции, визуальные подсказки, маркировка одежды (цветные метки «перед/зад»). Восстановительный подход — многократное повторение жестов с постепенным усложнением. Эрготерапия — адаптация предметов быта (бесшнурковая обувь, одежда на липучках, адаптированные столовые приборы).
Медикаментозная терапия
Специфических препаратов от апраксии нет. Лечение основного заболевания: ингибиторы холинэстеразы при болезни Альцгеймера (замедление прогрессирования). Нейрореабилитация после инсульта — ТМС в сочетании с тренировкой жестов.
Поддержка семьи
Обучение родственников: не делать за пациента, а помогать пошагово. Терпение — пациент «не ленится», он не может. Понимание: апраксия — это не «он разучился», а «мозг потерял программу».
Литература
- Buxbaum L.J. et al. Critical brain regions for tool-related and imitative actions: a componential analysis. Brain, 2014; 137(7): 1971–1985.
- Dovern A. et al. Apraxia impairs purposeful actions — but how? A review. Cortex, 2012; 48(8): 1133–1153.
- Smania N. et al. Rehabilitation of limb apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Neurology, 2006; 67(11): 2050–2052.
- Leiguarda R.C., Marsden C.D. Limb apraxias: higher-order disorders of sensorimotor integration. Brain, 2000; 123(5): 860–879.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по нейрореабилитации, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при последствиях инсульта, 2022.
