Лечение старческого делирия в Ставрополе

Старческий делирий — острое нарушение сознания с спутанностью, дезориентацией, галлюцинациями и возбуждением (или, наоборот, заторможенностью). Это НЕ деменция — делирий начинается остро (часы-дни), а не постепенно. Это неотложное состояние: делирий — сигнал о том, что что-то серьёзно не так в организме. Причина — не в мозге, а в теле: инфекция, обезвоживание, лекарства, боль, запор.

У пожилых делирий встречается катастрофически часто: 15-25% госпитализированных пожилых, 50-80% в реанимации, 20-40% после операции. Смертность при делирии — 25-33% (сопоставима с инфарктом!). Но — при устранении причины делирий полностью обратим. Проблема: 60-70% случаев делирия у пожилых не распознаются — принимается за деменцию («он же старый, конечно путается»). Делирий на фоне деменции — особенно частый и опасный: два состояния наслаиваются, и без внимательного осмотра различить их невозможно.

Формы

Гиперактивный

Возбуждение, агрессия, крики, попытки встать и уйти. Галлюцинации (часто устрашающие — «змеи», «огонь», «нападают»). Выдёргивает катетеры, капельницы. Это «классический» делирий, который легко распознать — но составляет лишь 25% случаев.

Гипоактивный

Заторможенность, сонливость, молчаливость, апатия. Не ест, не пьёт, не разговаривает. Выглядит как «глубокая депрессия» или «ухудшение деменции». Это 50% всех делириев — и самый опасный тип, потому что его не замечают. Смертность выше, чем при гиперактивном.

Смешанный

Чередование возбуждения и заторможенности — 25% случаев. Днём — тихий, ночью — кричит и пытается встать.

Причины

• Инфекции — мочевая инфекция (самая частая причина делирия у пожилых!), пневмония, кожные инфекции (пролежни). Пожилой может не иметь лихорадки при инфекции — единственный признак — спутанность
• Лекарства — антихолинергические (димедрол, атропин, амитриптилин), бензодиазепины, опиоиды, кортикостероиды, полипрагмазия (>5 препаратов одновременно)
• Метаболические — обезвоживание (пожилые мало пьют), гипонатриемия, гипогликемия, почечная недостаточность, печёночная недостаточность, гипотиреоз
• Другие — боль (перелом шейки бедра!), запор (да, обычный запор может вызвать делирий у пожилого), задержка мочи, инфаркт, инсульт, послеоперационный период

Диагностика

• Осмотр геронтопсихиатра — CAM (Confusion Assessment Method): острое начало + колебания + нарушение внимания + (дезорганизованное мышление ИЛИ нарушение сознания). Скрининг занимает 5 минут
• Поиск причины — общий анализ мочи и крови, глюкоза, электролиты (натрий!), креатинин, функция печени, пульсоксиметрия, рентген грудной клетки. Пересмотр ВСЕХ лекарств (что добавили? что убрали?)
• Дифференциальная диагностика — деменция (постепенное начало, стабильное течение), депрессия (гипоактивный делирий похож), психоз (но при психозе сознание ясное)

Лечение

Устранение причины

Антибиотики при инфекции. Регидратация при обезвоживании. Отмена провоцирующих лекарств. Обезболивание (перелом!). Лечение запора. Коррекция электролитов. Главное — найти и устранить причину, а не лечить симптомы.

Немедикаментозное

Тихая палата, естественное освещение днём, темнота ночью (восстановление циркадных ритмов). Очки и слуховой аппарат — сенсорная депривация усугубляет делирий. Присутствие знакомого человека. Часы, календарь, фотографии — ориентирующие стимулы. Ранняя мобилизация — не привязывать к кровати (фиксация усиливает делирий!).

Медикаментозное

Только при тяжёлом возбуждении, когда пациент опасен для себя. Галоперидол 0,25-0,5 мг (минимальная доза). При деменции с тельцами Леви — НЕЛЬЗЯ нейролептики! Кветиапин 12,5-25 мг — альтернатива. Бензодиазепины — только при алкогольном делирии. Не использовать седацию как «лечение» — замаскирует причину.

Профилактика

Программа HELP (Hospital Elder Life Program) — снижает частоту делирия на 30-40%: ранняя мобилизация, ориентация, гидратация, нормализация сна, коррекция сенсорных нарушений, минимизация лекарств.