Ключевое
Межрёберная невралгия — острая боль по ходу рёбер, часто путают с сердечной. Причины: остеохондроз, герпес, травмы. ЭКГ обязательна для исключения инфаркта. Лечение: НПВС + миорелаксанты при острой боли, прегабалин при нейропатической. При герпесе — ацикловир в первые 72 часа.
Содержание
Межрёберная невралгия — острая, пронзающая боль по ходу межрёберных нервов. Боль опоясывает грудную клетку от позвоночника к грудине, усиливается при дыхании, кашле, чихании, поворотах тела. Это одна из самых частых причин боли в грудной клетке, которую пациенты (и иногда врачи) путают с болью в сердце.
Важно: первая задача при боли в грудной клетке — исключить сердечную патологию. Боль в сердце — стенокардия, инфаркт — опасна для жизни. Межрёберная невралгия — болезненна, но не опасна. Однако отличить их без обследования бывает трудно, поэтому при острой боли в груди обязательно нужна ЭКГ.
Причины
Вертеброгенные (связанные с позвоночником)
Остеохондроз грудного отдела, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков — сдавление корешков спинномозговых нервов. Спондилёз — костные разрастания (остеофиты). Сколиоз и кифоз — нарушение биомеханики грудной клетки.
Герпетическая невралгия
Вирус Varicella Zoster (тот же, что вызывает ветрянку) «спит» в спинномозговых ганглиях и может реактивироваться при ослаблении иммунитета. Опоясывающий герпес — характерная пузырьковая сыпь по ходу одного-двух межрёберных нервов. Постгерпетическая невралгия — боль сохраняется месяцы и годы после заживления сыпи (особенно у пожилых).
Другие причины
Травма грудной клетки (переломы рёбер). Мышечный спазм. Рассеянный склероз (невралгия может быть ранним симптомом). Опухоли (сдавление нервов метастазами в рёбра или позвоночник — «красный флаг»). Операции на грудной клетке (постторакотомическая невралгия).
Симптомы
- Характер боли — острая, жгучая, стреляющая или ноющая. «Как удар током» по ходу ребра
- Локализация — по ходу межрёберного промежутка, чаще одностороння. От позвоночника к грудине, реже — двусторонняя
- Провокация — глубокий вдох, кашель, чихание, поворот тела, пальпация межрёберного промежутка
- Отличие от сердечной боли — сердечная: давящая, за грудиной, не связана с дыханием/движением, отдаёт в левую руку/челюсть, длится 5-15 минут (стенокардия) или >30 минут (инфаркт), купируется нитроглицерином. Невралгия: колющая/стреляющая, по ходу ребра, чётко связана с дыханием/движением, длится часы-дни, нитроглицерин не помогает
Диагностика
- ЭКГ — обязательно при любой боли в грудной клетке для исключения инфаркта миокарда и стенокардии
- Осмотр невролога — пальпация паравертебральных точек и межрёберных промежутков (локальная болезненность), оценка чувствительности (гипестезия или гиперестезия в зоне поражённого нерва), осмотр кожи (пузырьки герпеса?)
- МРТ грудного отдела позвоночника — при подозрении на грыжу, опухоль, компрессию корешка
- Рентгенография грудной клетки — исключение переломов рёбер, плеврита, опухолей лёгких
- Анализы крови — при подозрении на опоясывающий герпес (антитела к VZV), при подозрении на опухоль (онкомаркеры, СОЭ)
Лечение
Медикаментозная терапия
НПВС — ибупрофен, диклофенак, мелоксикам. Первая линия при острой боли, курс 5-10 дней. Миорелаксанты — тизанидин, толперизон при мышечном спазме. Витамины группы B (B1, B6, B12) — нейротропное действие, в инъекциях при остром болевом синдроме. При нейропатической боли (жгучая, стреляющая) — прегабалин или габапентин. При постгерпетической невралгии — прегабалин (первая линия), амитриптилин, лидокаиновые пластыри (локально).
Лечение опоясывающего герпеса
Противовирусные — ацикловир, валацикловир. Начать в первые 72 часа от появления сыпи — снижает риск постгерпетической невралгии. Вакцинация (Shingrix) — профилактика у людей >50 лет.
Немедикаментозные методы
Блокады — инъекции анестетика (лидокаин) + кортикостероид в область поражённого нерва. Быстрый эффект. Физиотерапия — магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с новокаином. Массаж (после стихания острой боли). ЛФК — укрепление мышц спины, коррекция осанки.
Литература
- Binder A., Baron R. Postherpetic neuralgia. Management in the era of evidence-based medicine. Drugs, 2013; 73(7): 751–767.
- Johnson R.W., Rice A.S.C. Postherpetic neuralgia. New England Journal of Medicine, 2014; 371(16): 1526–1533.
- Finnerup N.B. et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults. The Lancet Neurology, 2015; 14(2): 162–173.
- Cohen S.P. et al. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ, 2013; 347: f7056.
- Российское общество неврологов. Клинические рекомендации по нейропатической боли, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при невралгиях, 2022.
