Ключевое
Тики у детей — непроизвольные движения/звуки (10-20% школьников). Туретт = моторные + вокальные >1 года. СДВГ у 50-60% при Туретте. CBIT/HRT — первая линия терапии. Клонидин/гуанфацин при СДВГ+тики. Пик 10-12 лет, у 60-80% проходят к 18 годам.
Содержание
Тики у детей — внезапные, быстрые, повторяющиеся непроизвольные движения (моторные тики) или звуки (вокальные тики). Моргание, подёргивание носом, пожимание плечами, покашливание, «хмыканье» — самые частые проявления. Тики встречаются у 10-20% детей школьного возраста — это одно из самых распространённых двигательных расстройств у детей.
Большинство тиков — транзиторные: появляются, держатся несколько недель-месяцев и проходят сами. У 1-3% детей тики становятся хроническими (>1 года). Синдром Туретта — самая известная, но не самая частая форма: сочетание множественных моторных и хотя бы одного вокального тика более 1 года. Тики усиливаются при стрессе, волнении, усталости и ослабевают при сосредоточенной деятельности и во сне.
Виды тиков
Моторные
Простые — моргание, подёргивание головой, пожимание плечами, гримасы. Сложные — серия движений (касание предметов, подпрыгивание, повторение жестов — эхопраксия). Копропраксия — непристойные жесты (редко, при тяжёлом Туретте).
Вокальные
Простые — покашливание, «хмыканье», шмыганье, причмокивание. Сложные — повторение слов других (эхолалия), повторение своих слов (палилалия). Копролалия — непристойные слова (10-15% при Туретте, не у всех!).
По длительности
Транзиторные (временные) — <1 года. Хронические — >1 года. Синдром Туретта — множественные моторные + ≥1 вокальный, >1 года, начало до 18 лет.
Диагностика
- Осмотр детского психиатра + невролога — клинический диагноз: наблюдение тиков + анамнез. Видеозапись тиков (дома, т.к. на приёме могут подавляться). Йельская шкала тяжести тиков (YGTSS)
- Коморбидность — СДВГ (50-60% при Туретте!), ОКР (30-50%), тревога, депрессия, нарушения обучения. Коморбидность часто мешает больше, чем сами тики
- Дифференциальная диагностика — стереотипии (при аутизме — ритмичные, сложные, приятные), миоклонус, хорея, дистония, компульсии (ОКР)
- Обследования — обычно не нужны. МРТ, ЭЭГ — только при атипичной картине (односторонние тики, прогрессирующие, начало после 18 лет)
Лечение
Психообразование (первый шаг — ВСЕГДА)
Объяснить ребёнку и родителям: тики — не «привычка», не «балуется», не «нервный». Мозг посылает «лишние» сигналы — ребёнок не виноват. Тики воскообразны: волнами приходят и уходят. Не обращать внимания, не одёргивать — внимание усиливает тики.
Поведенческая терапия (первая линия при выраженных тиках)
CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics) — тренинг осознания тика + конкурирующий ответ. Ребёнок учится замечать «предупреждающее ощущение» (premonitory urge) и выполнять конкурирующее действие. Эффективность — 50-60% улучшение по YGTSS. Метод HRT (Habit Reversal Training) — аналогичный подход.
Медикаментозное (при тяжёлых тиках)
Альфа-агонисты — клонидин, гуанфацин (первая линия, мягкое действие, помогают и при СДВГ). Антипсихотики — арипипразол (наименьше побочных), рисперидон, галоперидол (эффективен, но побочные). Только при тяжёлых тиках, мешающих функционированию. Ботулотоксин — при единичных стойких тиках (инъекция в мышцу).
Прогноз
Пик тиков — 10-12 лет. К 18 годам у 60-80% тики значительно уменьшаются или исчезают. У 20-40% сохраняются во взрослом возрасте, но обычно в мягкой форме.
Литература
- Pringsheim T. et al. Practice guideline recommendations summary: treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 2019; 92(19): 896–906.
- Piacentini J. et al. Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. JAMA, 2010; 303(19): 1929–1937.
- Robertson M.M. et al. Gilles de la Tourette syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 2017; 3: 16097.
- Müller-Vahl K.R. et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders — version 2.0. European Child & Adolescent Psychiatry, 2022; 31(3): 383–402.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации по тикозным расстройствам у детей, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при тикозных расстройствах, 2022.
