Ключевое
Ночные кошмары — пугающие REM-сновидения с пробуждением. У 50-70% с ПТСР. Имагинальная репетиционная терапия (IRT) — золотой стандарт (снижение на 50-70% за 2-4 нед). Празозин — при ПТСР-кошмарах. Отличать от ночного террора (глубокий сон, нет воспоминаний).
Содержание
Ночные кошмары — яркие, пугающие сновидения, которые пробуждают человека и оставляют чёткое воспоминание об увиденном. Просыпаешься с учащённым сердцебиением, потом, страхом — и помнишь каждую деталь. Редкие кошмары — норма (2-8% взрослых видят их регулярно). Но когда они становятся частыми — несколько раз в неделю — это расстройство, которое разрушает сон, вызывает страх перед засыпанием и ухудшает дневное функционирование.
Ночные кошмары тесно связаны с ПТСР — они встречаются у 50-70% людей с посттравматическим стрессовым расстройством. Но кошмары бывают и без ПТСР: при тревоге, депрессии, на фоне стресса, при приёме лекарств (СИОЗС, бета-блокаторы, леводопа) или при их отмене (бензодиазепины, алкоголь). Кошмары возникают в REM-фазе сна (вторая половина ночи) — в отличие от ночных терроров, которые происходят в глубоком сне.
Когда это расстройство
Диагностические критерии
Повторяющиеся пугающие сновидения (обычно с угрозой жизни, безопасности, физической целостности). Пробуждение с полной ориентацией (в отличие от ночного террора — не спутан, сразу понимает, где находится). Дневные последствия: страх засыпания, избегание сна, усталость, снижение концентрации. Частота ≥1 раза в неделю.
Содержание
При ПТСР — точное воспроизведение травматического события или его символическая переработка. Без ПТСР — темы: преследование, падение, потеря контроля, смерть близких, беспомощность. Содержание часто меняется, но эмоция (ужас, беспомощность) стабильна.
Диагностика
- Осмотр психиатра — дневник сна и кошмаров (частота, содержание, пробуждение). Скрининг ПТСР (PCL-5), депрессии, тревоги. Оценка употребления веществ и лекарств
- Дифференциальная диагностика — ночной террор (крик, отсутствие воспоминания, глубокий сон — не REM), расстройство поведения в REM-фазе (двигательная активность, пожилой возраст — деменция с тельцами Леви), ночные панические атаки, апноэ сна (может вызывать пугающие сновидения)
- Полисомнография — не рутинно. Показана при подозрении на расстройство поведения в REM-фазе или апноэ
Лечение
Имагинальная репетиционная терапия (IRT)
Золотой стандарт. Принцип: записать кошмар → изменить сценарий (не обязательно на «хороший» — достаточно любого изменения) → визуализировать новый сценарий 10-20 мин/день. Через 2-4 недели — частота кошмаров снижается на 50-70%. Работает и при ПТСР, и без него. Можно проводить самостоятельно или с терапевтом.
Когнитивно-поведенческая терапия
КПТ при ПТСР — обработка травматического опыта снижает и кошмары. EMDR — десенсибилизация и переработка движениями глаз (при ПТСР). Экспозиционная терапия — постепенное «столкновение» с содержанием кошмара в безопасной обстановке.
Медикаментозное
Празозин — альфа-1 адреноблокатор, единственный препарат с доказанной эффективностью при кошмарах, связанных с ПТСР. Начальная доза 1 мг на ночь, увеличивать постепенно до 6-15 мг. Побочные: ортостатическая гипотензия (вставать медленно). Тразодон — при коморбидной бессоннице.
Литература
- Aurora R.N. et al. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2010; 6(4): 389–401.
- Krakow B. et al. Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors: a randomized controlled trial. JAMA, 2001; 286(5): 537–545.
- Raskind M.A. et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares. New England Journal of Medicine, 2018; 378(6): 507–517.
- Morgenthaler T.I. et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2018; 14(6): 1041–1055.
- Российское общество сомнологов. Клинические рекомендации по расстройствам сна с кошмарами, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при нарушениях сна, 2022.
