Ключевое
Мышечные дистрофии — наследственные заболевания с прогрессирующим разрушением мышц. МДД (Дюшенна) — самая частая (1:3500 мальчиков), отсутствие дистрофина, инвалидное кресло к 10-12 годам. Кортикостероиды продлевают ходьбу на 2-5 лет. Генная терапия (экзон-скиппинг) одобрена, но эффективность умеренная.
Содержание
Мышечные дистрофии — группа наследственных заболеваний, при которых мышцы постепенно разрушаются и замещаются жировой и соединительной тканью. Причина — генетические мутации, нарушающие выработку белков, необходимых для структурной целостности мышечных волокон. Самый известный — дистрофин (при миодистрофии Дюшенна).
Существует более 30 форм мышечных дистрофий. Они различаются по возрасту начала, группам поражённых мышц, скорости прогрессирования и типу наследования. Общее — прогрессирующая мышечная слабость, которая ограничивает движение и при тяжёлых формах укорачивает жизнь.
Основные формы
Миодистрофия Дюшенна (МДД)
Самая частая и тяжёлая (1:3500 мальчиков). Х-сцепленное рецессивное наследование — болеют мальчики, мать-носительница. Мутация гена дистрофина — полное отсутствие белка. Начало в 2-5 лет: трудности при подъёме по лестнице, «утиная» походка, псевдогипертрофия икроножных мышц (жировое замещение увеличивает объём). Приём Говерса — «карабкание» по себе при вставании. К 10-12 годам — инвалидное кресло. К 20-30 годам — дыхательная и сердечная недостаточность.
Миодистрофия Беккера
Тот же ген дистрофина, но белок вырабатывается частично (изменённый, но функциональный). Начало позже (5-15 лет), прогрессирование медленнее. Ходьба сохраняется до 30-40 лет. Продолжительность жизни — 40-60 лет и более.
Миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерта)
Самая частая мышечная дистрофия у взрослых (1:8000). Аутосомно-доминантная. Помимо мышечной слабости — миотония (затруднённое расслабление мышц: сжал кулак — не может разжать). Поражение не только мышц: катаракта, нарушения ритма сердца, эндокринные нарушения, когнитивные проблемы.
Лице-лопаточно-плечевая дистрофия (ФШПД)
Начинается со слабости мышц лица (невозможность надуть щёки, свистнуть) и плечевого пояса («крыловидные лопатки»). Асимметричная — характерная черта. Прогрессирование медленное, большинство сохраняют ходьбу.
Диагностика
- Осмотр невролога — оценка распределения слабости, наличия псевдогипертрофий, миотонии, контрактур. Функциональные тесты (подъём с пола, ходьба на носках/пятках, приседание)
- Креатинкиназа (КК) — повышена в 10-100 раз при МДД/МБ (выходит из разрушающихся мышц). При ФШПД — нормальная или слегка повышена
- Генетическое тестирование — основной диагностический метод. При МДД — MLPA/MLPA для выявления делеций/дупликаций гена дистрофина (65-70%), секвенирование для точковых мутаций (25-30%)
- ЭНМГ — миопатический паттерн (низкоамплитудные, короткие потенциалы). При миотонической дистрофии — миотонические разряды («рёв мотоцикла»)
- Биопсия мышцы — при неинформативном генетическом тесте. Иммуногистохимия на дистрофин (отсутствует при МДД, снижен при МБ)
- МРТ мышц — визуализация жирового замещения, определение паттерна поражения (помогает в дифференциальной диагностике форм)
Лечение
Кортикостероиды (при МДД)
Преднизолон или дефлазакорт — единственные препараты, замедляющие прогрессирование МДД. Продлевают способность ходить на 2-5 лет. Начинают с момента «плато» моторного развития (4-6 лет). Побочные эффекты: набор веса, остеопороз, подавление роста — требуют мониторинга.
Генная терапия
Экзон-скиппинг (этеплирсен, голодирсен) — антисмысловые олигонуклеотиды, позволяющие «пропустить» мутантный экзон и получить укороченный, но функциональный дистрофин (как при Беккере). Одобрены FDA, но эффективность умеренная. Генная терапия AAV-микродистрофином — активные клинические испытания.
Мультидисциплинарный подход
Физиотерапия — профилактика контрактур, поддержание подвижности. Дыхательная поддержка — неинвазивная вентиляция (BiPAP) при снижении жизненной ёмкости лёгких. Кардиологический мониторинг — ЭхоКГ ежегодно (кардиомиопатия при МДД). Ортопедическая помощь — ортезы, коляски, оперативное лечение сколиоза. Нутритивная поддержка — контроль веса.
Литература
- Bushby K. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. Lancet Neurology, 2010; 9(1): 77–93 (Part 1), 9(2): 177–189 (Part 2).
- Birnkrant D.J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy: a guide for families and clinicians. Lancet Neurology, 2018; 17(3): 251–267.
- McDonald C.M. et al. Ataluren in patients with nonsense mutation Duchenne muscular dystrophy (ACT DMD). Lancet, 2017; 390(10101): 1489–1498.
- Udd B., Krahe R. The myotonic dystrophies: molecular, clinical, and therapeutic challenges. Lancet Neurology, 2012; 11(10): 891–905.
- Российское общество медицинских генетиков. Клинические рекомендации по мышечным дистрофиям, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при миопатиях, 2022.
