Ключевое
Бессонница (10-15%) — трудности засыпания/поддержания сна ≥3 ночей/нед ≥3 мес. КПТ-И — золотой стандарт (эффективнее снотворных). Контроль стимулов, ограничение времени в кровати. Z-препараты только кратко. Тразодон без привыкания. Фактор риска депрессии (x2-3).
Содержание
Бессонница (инсомния) — трудности с засыпанием, поддержанием сна или ранние пробуждения, которые происходят несмотря на достаточную возможность для сна и приводят к дневным нарушениям: усталость, раздражительность, снижение концентрации и работоспособности. Если это происходит ≥3 ночей в неделю в течение ≥3 месяцев — это хроническая бессонница. Не «просто плохо спал» — а расстройство.
Хроническая бессонница — у 10-15% взрослых. Женщины страдают в 1,5 раза чаще. С возрастом распространённость растёт. Бессонница — фактор риска депрессии (повышает риск в 2-3 раза), тревоги, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, снижения иммунитета. Парадокс бессонницы: чем больше пытаешься заснуть — тем хуже получается. Кровать превращается в место борьбы, а не отдыха.
Типы
По времени
Пресомническая — трудности с засыпанием (лежишь 30-60 минут и более). Интрасомническая — частые пробуждения среди ночи, трудности с повторным засыпанием. Постсомническая — ранние утренние пробуждения (в 4-5 утра), невозможность заснуть снова. Часто сочетаются.
По причине
Психофизиологическая — «научился не спать»: начинается со стресса, закрепляется привычками (лежит в кровати часами, думает «надо заснуть»). Коморбидная — на фоне депрессии, тревоги, ПТСР, хронической боли, соматических заболеваний. Фармакологическая — кофеин, алкоголь (вопреки мифу — ухудшает сон), бета-блокаторы, кортикостероиды, СИОЗС.
Диагностика
- Осмотр психиатра — дневник сна 2 недели (ложусь, засыпаю, просыпаюсь, встаю — субъективно). Опросники: ISI (Insomnia Severity Index), шкала Эпворт (дневная сонливость). Оценка коморбидности: депрессия, тревога, употребление веществ
- Исключение других расстройств сна — апноэ сна (храп, остановки дыхания — полисомнография), синдром беспокойных ног (неприятные ощущения в ногах вечером), циркадные расстройства (сдвиг фазы сна)
- Полисомнография — НЕ рутинно при бессоннице. Показана при подозрении на апноэ, нарколепсию, парасомнии
Лечение
КПТ-И (когнитивно-поведенческая терапия инсомнии)
Золотой стандарт лечения хронической бессонницы — эффективнее снотворных в долгосрочной перспективе. Компоненты: контроль стимулов (кровать = только сон и секс, не телефон/ТВ/работа; если не заснул за 20 мин — встать и уйти в другую комнату). Ограничение времени в кровати (парадоксально: сократить до реального времени сна, потом постепенно увеличивать). Гигиена сна. Когнитивная терапия — «если не высплюсь — завтра всё будет ужасно» → реальность: один плохой сон не катастрофа. 6-8 сессий, эффект сохраняется годами.
Гигиена сна
Ложиться и вставать в одно время (и в выходные!). Спальня — тёмная, прохладная (18-20°C), тихая. Нет экранов за час до сна (синий свет подавляет мелатонин). Нет кофеина после 14:00. Нет алкоголя за 3-4 часа до сна. Физическая нагрузка — да, но не позже чем за 3 часа до сна.
Медикаментозное
Только при неэффективности КПТ-И или как краткосрочная мера. Z-препараты (зопиклон, золпидем) — 2-4 недели максимум (привыкание!). Мелатонин — при нарушении циркадных ритмов, у пожилых. Тразодон (25-50 мг) — антидепрессант с седативным эффектом, без привыкания. Доксепин (3-6 мг) — при ранних пробуждениях. НЕ рекомендуются: бензодиазепины длительно, безрецептурные антигистаминные (привыкание, когнитивные нарушения у пожилых).
Литература
- Riemann D. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research, 2017; 26(6): 675–700.
- Qaseem A. et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the ACP. Annals of Internal Medicine, 2016; 165(2): 125–133.
- Morin C.M. et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. JAMA, 2009; 301(19): 2005–2015.
- Sateia M.J. et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2017; 13(2): 307–349.
- Российское общество сомнологов. Клинические рекомендации по инсомнии, 2023.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарт помощи при нарушениях сна, 2022.
