Головные боли: когда обращаться к неврологу

Головная боль хотя бы раз в жизни беспокоила каждого человека. В большинстве случаев она проходит сама или после обезболивающего и не требует визита к врачу. Но есть ситуации, когда головная боль — сигнал серьёзного заболевания. Важно знать, когда можно выпить таблетку и забыть, а когда нужно срочно обратиться к неврологу.

Виды головной боли

Международная классификация выделяет более 200 видов головной боли. Но в повседневной практике невролог чаще всего сталкивается с тремя:

Головная боль напряжения (ГБН)

Самый частый вид — 60-80% всех головных болей. Ощущается как давящая, сжимающая «обруч» вокруг головы. Боль двусторонняя, умеренная. Не сопровождается тошнотой, рвотой или светобоязнью (в отличие от мигрени). Может длиться от 30 минут до нескольких дней.

Причины: мышечное напряжение (шея, плечи, височные мышцы), стресс, неправильная осанка, длительная работа за компьютером, эмоциональное перенапряжение, недосыпание.

ГБН бывает эпизодической (менее 15 дней в месяц) и хронической (15+ дней в месяц на протяжении 3+ месяцев). Хроническая форма значительно снижает качество жизни и требует обследования.

Мигрень

Второй по частоте вид — 12-15% населения, чаще женщины. Мигрень — это не «просто сильная головная боль». Это неврологическое заболевание с генетической предрасположенностью и сложным нейрохимическим механизмом.

Характерные признаки мигрени:

• Односторонняя пульсирующая боль (хотя может быть и двусторонней)
• Средняя или сильная интенсивность — мешает привычной деятельности
• Тошнота и/или рвота
• Свето- и звукобоязнь — хочется лечь в тёмной тихой комнате
• Аура — у 20-30% пациентов перед приступом возникают зрительные нарушения (вспышки, зигзаги, выпадение полей зрения), онемение в руках или лице, нарушения речи. Аура длится 20-60 минут и проходит с началом боли
• Длительность — от 4 до 72 часов без лечения

Провоцирующие факторы: стресс, недосыпание или избыточный сон, голод, алкоголь (особенно красное вино), гормональные изменения (менструация), яркий свет, резкие запахи, перемена погоды.

Кластерная головная боль

Редкая (0,1% населения), но одна из самых мучительных. Интенсивная односторонняя боль в области глаза, виска, лба. Сопровождается слезотечением, покраснением глаза, заложенностью носа на стороне боли, опущением века.

Приступы длятся 15-180 минут, но могут повторяться несколько раз в день. Приходят «кластерами» — сериями на протяжении недель или месяцев, затем наступает ремиссия. Чаще у мужчин 20-40 лет.

«Красные флаги»: когда нужен невролог срочно

Большинство головных болей — доброкачественные. Но есть симптомы, которые требуют немедленного обследования. Неврологи называют их «красными флагами»:

• «Громоподобная» головная боль — самая сильная в жизни, возникла внезапно, за секунды достигла максимума. Может указывать на субарахноидальное кровоизлияние (разрыв аневризмы)
• Головная боль с лихорадкой и ригидностью шеи — возможен менингит
• Впервые возникшая головная боль после 50 лет — может быть симптомом височного артериита, опухоли, метастазов
• Прогрессирующая головная боль — нарастает день за днём, не реагирует на обычные обезболивающие
• Головная боль с неврологическими симптомами — слабость в конечностях, нарушение речи, двоение в глазах, судороги
• Головная боль после травмы головы
• Головная боль при физической нагрузке, кашле, натуживании — может указывать на повышение внутричерепного давления
• Изменение характера привычной головной боли — если мигрень стала другой, это повод обследоваться

При наличии любого из этих симптомов обратитесь к врачу в течение суток. При «громоподобной» головной боли — вызывайте скорую немедленно.

Диагностика

В большинстве случаев невролог ставит диагноз на основании беседы и осмотра. Дополнительные обследования назначаются при наличии «красных флагов» или нетипичной картине:

• МРТ головного мозга — исключение опухолей, сосудистых аномалий, демиелинизирующих заболеваний
• КТ головного мозга — при подозрении на кровоизлияние (быстрее МРТ, доступнее в экстренной ситуации)
• ЭЭГ — электроэнцефалография. Назначается при подозрении на эпилепсию или для дифференциальной диагностики
• МРА/КТА — ангиография (визуализация сосудов). При подозрении на аневризму, артериовенозную мальформацию
• Люмбальная пункция — при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние, идиопатическую внутричерепную гипертензию
• Лабораторные анализы — СОЭ (височный артериит), ТТГ (гипотиреоз может провоцировать головные боли)

Лечение головных болей

Головная боль напряжения

• Острый приступ: парацетамол, ибупрофен, напроксен. Не более 10-15 дней в месяц (иначе риск лекарственно-индуцированной головной боли)
• Профилактика (при хронической форме): амитриптилин в малых дозах, миорелаксанты, когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации, физиотерапия
• Немедикаментозные методы: нормализация сна, эргономика рабочего места, регулярная физическая активность, управление стрессом

Мигрень

• Купирование приступа: триптаны (суматриптан, золмитриптан) — специфические противомигренозные препараты. Эффективны в первые 1-2 часа приступа. Также НПВС (ибупрофен 400-600 мг), противорвотные
• Профилактика (при 4+ приступах в месяц): бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), антиконвульсанты (топирамат, вальпроаты), моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб) — новейший класс препаратов
• Ведение дневника: записывать триггеры, частоту, продолжительность приступов. Помогает врачу подобрать лечение

Кластерная головная боль

• Купирование: ингаляция 100% кислорода через маску (10-15 л/мин), триптаны (подкожно или назально)
• Профилактика: верапамил, кортикостероиды (короткий курс при начале кластера), литий

Абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль

Парадокс: чрезмерный приём обезболивающих от головной боли может сам вызывать головную боль. Если вы принимаете анальгетики более 15 дней в месяц (или триптаны более 10 дней) — есть риск абузусной головной боли. Лечение — отмена «виновного» препарата под наблюдением невролога. Первые дни будут тяжёлыми, но затем наступает улучшение.

Головная боль и бессонница

Нарушения сна и головная боль тесно связаны. Недосыпание провоцирует мигрень и ГБН. Мигрень нарушает сон. Храп и апноэ сна вызывают утренние головные боли. Нормализация сна — один из ключевых элементов лечения.

Профилактика: как снизить частоту приступов

• Сон: 7-8 часов, режим (ложиться и вставать в одно время, даже в выходные)
• Питание: регулярное (не пропускать приёмы пищи), достаточное потребление воды
• Физическая активность: 150 минут аэробной нагрузки в неделю. Бег, плавание, велосипед снижают частоту мигрени на 30-50%
• Стресс: техники релаксации, дыхательные упражнения, медитация
• Осанка: правильная организация рабочего места, перерывы каждый час
• Избегание триггеров: вести дневник, выявлять и минимизировать провоцирующие факторы

Часто задаваемые вопросы

Мигрень — это опасно?

Мигрень сама по себе не угрожает жизни. Но она значительно снижает качество жизни и работоспособность. В редких случаях мигрень с аурой может быть связана с повышенным риском инсульта (особенно у курящих женщин, принимающих оральные контрацептивы). Это ещё один повод наблюдаться у невролога.

Можно ли головную боль перепутать с невралгией?

Да. Невралгия тройничного нерва, затылочная невралгия могут имитировать или сопровождать головную боль. Дифференциальная диагностика — задача невролога.

Нужно ли делать МРТ при головной боли?

Не всегда. При типичной мигрени или ГБН без «красных флагов» МРТ обычно не показана. Но если головная боль нетипичная, впервые возникла, изменила характер или сопровождается неврологическими симптомами — МРТ обязательна.

Что делать, если обезболивающие не помогают?

Если обычные анальгетики неэффективны — это не повод увеличивать дозу. Нужно обратиться к неврологу для уточнения диагноза и подбора специфической терапии. При мигрени, например, обычные обезболивающие часто не работают, а триптаны — работают хорошо.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Мигрень». Всероссийское общество неврологов, 2021.
2. МКБ-10: G43 — Мигрень, G44 — Другие синдромы головной боли.
3. International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia, 2018; 38(1): 1-211.
4. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). М.: МЕДпресс-информ, 2018.
5. Ashina M. et al. Migraine: epidemiology and systems of care. The Lancet, 2021; 397(10283): 1485-1495.