Пограничное расстройство личности: признаки и терапия

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) -- одно из наиболее тяжёлых и в то же время поддающихся лечению расстройств личности. Оно затрагивает 1,5--3% населения и проявляется эмоциональной нестабильностью, импульсивностью, нарушениями в отношениях и нестабильным образом себя. Ещё 20 лет назад ПРЛ считалось практически неизлечимым. Сегодня существуют эффективные методы терапии -- прежде всего диалектическая поведенческая терапия (ДБТ), -- которые позволяют достичь устойчивой ремиссии.

Что такое пограничное расстройство личности

ПРЛ -- не «плохой характер» и не «истеричность». Это расстройство, при котором система эмоциональной регуляции работает иначе. Человек с ПРЛ переживает эмоции интенсивнее, быстрее возбуждается и дольше возвращается к норме. То, что для других -- мелкая неприятность, для человека с ПРЛ может быть эмоциональной катастрофой.

По МКБ-10 (F60.3) расстройство относится к эмоционально неустойчивым расстройствам личности, пограничный тип. DSM-5 описывает его через девять критериев, для диагноза достаточно пяти.

Признаки ПРЛ

Основные проявления расстройства:

• Интенсивные, нестабильные отношения. Идеализация и обесценивание -- человек то восхищается партнёром, то ненавидит его. «Ты лучший» сменяется «ты худший» за один вечер
• Страх брошенности. Реальный или воображаемый. Любой намёк на отвержение вызывает панику, гнев или отчаяние. Человек может цепляться за отношения или, наоборот, разрывать их первым -- «уйду, пока не бросили»
• Нестабильная самоидентификация. «Кто я?» -- вопрос, на который нет ответа. Цели, ценности, представления о себе меняются. Ощущение внутренней пустоты
• Импульсивность. Трата денег, переедание, рискованное вождение, злоупотребление веществами, незащищённый секс -- поведение, направленное на заполнение пустоты или уменьшение боли
• Эмоциональные «качели». Интенсивные перепады настроения в течение часов -- от тревоги к ярости, от эйфории к отчаянию
• Хронический гнев. Вспышки ярости, несоразмерные ситуации. Потом -- стыд и вина
• Самоповреждение и суицидальное поведение. Порезы, ожоги, удары -- как способ справиться с невыносимыми эмоциями. До 10% людей с ПРЛ совершают суицид
• Диссоциация и параноидные идеи. В состоянии сильного стресса -- ощущение нереальности, подозрительность

Причины ПРЛ

ПРЛ формируется из сочетания биологических и средовых факторов:

• Генетика. Наследуемость ПРЛ -- около 40%. Это не «ген ПРЛ», а склонность к эмоциональной реактивности и импульсивности
• Нейробиология. У людей с ПРЛ отмечается повышенная активность миндалевидного тела (центр эмоций) и сниженная активность префронтальной коры (центр контроля)
• Ранняя травматизация. Эмоциональное пренебрежение, насилие (физическое, сексуальное, психологическое), нестабильная привязанность. Но не у всех людей с ПРЛ есть травма -- и не у всех травмированных развивается ПРЛ
• Инвалидирующая среда. Термин Марши Линехан: окружение, которое систематически обесценивает чувства ребёнка. «Не выдумывай», «Ничего страшного», «Не реви». Ребёнок не учится распознавать и регулировать эмоции

Диагностика

Диагноз ставится клинически -- на основе беседы с психиатром или психотерапевтом. Используются структурированные интервью (SCID-5-PD, DIB-R) и самоопросники (BSL-23, MSI-BPD).

Важно: ПРЛ часто сочетается с другими расстройствами -- депрессией, ПТСР, тревожными расстройствами, расстройствами пищевого поведения, зависимостями. Коморбидность -- правило, а не исключение.

Лечение ПРЛ

Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)

ДБТ -- метод первой линии при ПРЛ. Разработана Маршей Линехан специально для этого расстройства. «Диалектическая» -- потому что работает с парадоксом: принятие себя таким, какой ты есть, И одновременно стремление к изменениям.

Полная программа ДБТ включает:

• Индивидуальную терапию (1 раз в неделю)
• Групповые тренинги навыков (1 раз в неделю, 2--2,5 часа)
• Телефонное консультирование в кризисе
• Супервизионную группу для терапевтов

На тренингах навыков осваиваются четыре модуля: осознанность (mindfulness), межличностная эффективность, регуляция эмоций, стрессоустойчивость. Длительность полной программы -- обычно 1 год.

Схема-терапия

Схема-терапия работает с глубинными паттернами (схемами), сформированными в детстве: «Меня бросят», «Я дефектный», «Мои потребности не важны». Терапевт помогает распознать схемы, понять их происхождение и выработать новые способы реагирования.

Исследования показывают эффективность схема-терапии, сопоставимую с ДБТ, при более длительном курсе (2--3 года).

Другие подходы

• Ментализационная терапия (MBT) -- развитие способности понимать своё и чужое поведение через призму ментальных состояний
• Терапия, основанная на переносе (TFP) -- психодинамический подход, работа с отношениями «терапевт -- пациент»
• Медикаменты -- не лечат ПРЛ как таковое, но помогают с отдельными симптомами (импульсивность, дисфория, тревога). Нормотимики, антипсихотики второго поколения, СИОЗС -- подбираются индивидуально психотерапевтом или психиатром

Жизнь рядом с человеком с ПРЛ

Отношения с человеком с ПРЛ бывают очень тяжёлыми. Эмоциональные «качели», обвинения, идеализация-обесценивание, страх брошенности -- всё это изматывает партнёров, друзей, родственников.

Что важно понимать:

• Это расстройство, а не злой умысел. Человек не «манипулирует» -- он не умеет иначе
• Вы не можете «вылечить» партнёра. Но можете поддержать его путь к терапии
• Ваши границы -- это нормально. Заботиться о себе -- не предательство
• Семейная и парная терапия помогает выстроить здоровое взаимодействие

Прогноз

Вопреки мифу о «неизлечимости», прогноз ПРЛ при адекватной терапии -- хороший. Исследования показывают: через 10 лет 85% пациентов достигают ремиссии (не соответствуют диагностическим критериям). ДБТ значительно снижает самоповреждение, суицидальность и количество госпитализаций уже в первый год.

Главное -- начать. Запишитесь на консультацию психотерапевта и вместе определите подходящий метод. В группе навыков ДБТ можно начать осваивать техники регуляции эмоций уже на первых занятиях.

Список литературы

1. Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. -- М.: Вильямс, 2020.
2. Янг Дж., Клоско Дж., Вайшар М. Схема-терапия. -- М.: Вильямс, 2014.
3. Gunderson J.G. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. 2nd ed. -- American Psychiatric Publishing, 2008.
4. Zanarini M.C. et al. Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder // American Journal of Psychiatry. -- 2012. -- Vol. 169(5). -- P. 476--483.
5. МКБ-10. F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип. -- ВОЗ, Женева, 1992.