Методики дифференциальной диагностики пневмонии у взрослых и детей

При постановке диагноза у пациентов с заболеваниями дыхательной системы часто возникают ошибки. У 30-40% пациентов с воспалением лёгких, обратившихся в поликлинику, при первичном осмотре болезнь не всегда распознаётся. Дифференциальная диагностика пневмонии решает эти вопросы и помогает избежать врачебной ошибки при назначении лечения.

Принципы дифференциальной диагностики

Основная причина, по которой невозможно поставить общий диагноз, это позднее обращение пациента за профессиональной медицинской помощью. Такие симптомы, как кашель и повышенная температура тела человек пытается лечить самостоятельно, по рекомендациям знакомых или провизора в аптеке. Запущенность патологического процесса снижает вероятность точного первичного диагноза.

По данным исследований и заключений патологоанатомов, пневмония остаётся нераспознанной у 5% пациентов, находящихся на стационарном лечении.

При диагностике пневмонии перед терапевтом стоят такие задачи:

• отграничение воспаления от других заболеваний органов дыхания;
• дифференциация пневмонии от других заболеваний, внелёгочных патологий, которые проявляются со стороны лёгкого;
• определения вида, этиологии и патогенеза самой пневмонии, возбудителей, вызвавших её, выбор правильного этиотропного лечения (направленного на причину).

Если ограничен или недоступен микробиологический метод исследования, диагностическую ценность приобретает ориентировочное выявление возбудителя инфекции. Учитывают анамнестические и клинические данные.

При постановке диагноза оценивают общий фон, на котором развивается воспаление лёгких: проявилось у здорового человека, или как осложнение туберкулёза, рака, сахарного диабета, иммунодефицита, в процессе лечения гормонами или цитостатиками (химиотерапия).

Анамнез включает такую информацию:

• контакт с больным человеком – предполагают микоплазменную, вирусную пневмонию, туберкулёз;
• контакт с животными – подозревают Q-лихорадку (коксиеллёз), орнитоз;
• неинфекционное воспаление – дифференцируют с раком лёгких (первичным, метатстатическим), аллергией на лекарственные препараты, саркоидозом, коллагенозом, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Результаты клинического анализа крови помогают определить степень иммунной реакции в ответ на пневмонию. Если возбудитель клебсиелла – в 75% фиксируется лейкоцитоз. По числу лейкоцитов также дифференцируют классическую пневмонию (пневмококковую), при которой всегда есть лейкоцитоз. Если заболевание вызвано вирусами или микоплазмой, этот показатель не повышен.

Высокие лейкоциты, 30×10⁹/л и более, или низкие – менее 4×10⁹/л являются опасным признаком, при котором значительно возрастает риск неблагоприятного исхода болезни.

Чаще всего ошибочно принимают за пневмонию атипичный отёк или инфаркт лёгких. Чтобы исключить погрешность в диагностике, тщательно проводят физикальный осмотр, собирают анамнез, внимательно интерпретируют результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты.

Реже пневмонию приходится дифференцировать с опухолями, аллергическим альвеолитом, лёгочной эозинофилией.

Заболевания, которые на разных этапах своего прогрессирования схожи с пневмонией:

• лёгочная эмболия;
• застойная сердечная недостаточность;
• аллергический пневмонит;
• эозинофильная пневмония;
• синдром Леффлера – умеренный сухой кашель, мигрирующая инфильтрация лёгких, аллергические проявления;
• системная красная волчанка;
• рак;
• синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, образование аутоантител к мембранам лёгочных альвеол;
• поражение паренхимы при длительном медикаментозном лечении.

Схожую клиническую картину могут приобретать болезни внутренних органов, которые расположены ниже диафрагмы (в брюшной полости) – панкреатит, прободная язва, абсцесс печени.

Мнение врачей:

Пневмония является серьезным заболеванием, требующим точной и быстрой диагностики для успешного лечения. Врачи отмечают, что методики дифференциальной диагностики пневмонии у взрослых и детей имеют свои особенности. У взрослых чаще используются клинические симптомы, данные анамнеза и результаты лабораторных и инструментальных исследований. У детей же, особенно младшего возраста, важную роль играют данные физикального обследования и анализа рентгенограммы. Врачи подчеркивают, что для точной диагностики пневмонии необходимо комплексное и индивидуальное подход к каждому пациенту, учитывая их возраст, состояние здоровья и особенности заболевания.

https://www.youtube.com/embed/ru8Ukebu2CQ

Отличительные особенности заболевания

При диагностике воспаления лёгких учитывают основные проявления.

Признаки типичной (бактериальной) пневмонии

• фарингит в продромальном периоде (время между моментом заражения и проявления главных симптомов заболевания);
• внезапное начало;
• интоксикация организма разной степени тяжести, зависит от площади воспаления;
• озноб, лихорадка 39°C и более;
• головокружения, головные боли;
• нарушение сознания;
• продуктивный кашель с отхождением обильной мокроты (серозной, «ржавой», гнойной);
• плевральные боли в груди;
• иногда герпес.

Дыхание учащается до 30 актов в минуту, сердечные сокращения ─120 ударов в минуту.

При физикальном обследовании: аускультации, перкуссии без затруднений обнаруживаются признаки инфильтрации лёгких, экссудативного (выпотного) плеврита. Рентгеновские снимки подтверждают диагноз. По результатам лабораторного исследования – лейкоцитоз, большое содержание белых клеток крови в мокроте с внутриклеточными включениями. Бактериологический посев крови положительный в 10-40% случаев. Положительный терапевтический эффект от пенициллинов.Симптомы нетипичной пневмонии (вирусной, микоплазменной, легионеллёзной):

• признаки ОРВИ;
• общее недомогание;
• головные, мышечные боли;
• начало болезни постепенное;
• температура тела умеренная, до 38°C;
• интоксикация тяжёлая;
• сухой, продолжительный кашель со скудной мокротой слизистого характера;
• спутанность сознания;
• редко боли в грудной клетке, герпес.

Физикальные данные часто скудные, зависят от площади поражения паренхимы. Хрипы сухие диффузные или влажные. Учащение дыхания и сердечных сокращений нетипично. По результатам анализа крови – незначительный или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. В мокроте единичные клетки эпителия. Положительный лечебный эффект от макролидов (кроме вирусной пневмонии).

Туберкулёз

В отличие от пневмонии, туберкулёз развивается постепенно, медленно. Острое начало может быть при воспалительном инфильтрате, который локализуется в области междолевой борозды и охватывает участок плевры. Катаральные явления, интоксикация минимальные или отсутствуют. Кашель невыраженный, человек слегка «покашливает» и на это симптом не обращает внимания, так как он не влияет на качество жизни.

Туберкулёз чаще локализуется в верхней доле или в 6 сегменте нижней доли. Воспаление лёгких в основном поражает нижние доли (базальные сегменты).

Для туберкулёза характерны такие симптомы:

• обильное потоотделение в ночное время;
• бледная кожа лица;
• пациент не ощущает повышенной температуры тела;
• данные перкуссии, аускультации не информативны.

Решающим при дифференциальном диагнозе является рентген, выявление микобактерий (палочек Коха) в мокроте.

Сравнительная таблица рентгеновских данных туберкулёза и пневмонии

Если у пациента затяжная пневмония, в целях дифференцирования с туберкулёзом назначают бронхоскопию с биопсией. Определяют эндобронхит, туберкулёзное повреждение бронхов, рубцы на слизистой.

Воспаление легких: симптомы и лечение. Симптомы пневмонии у взрослых и детей

Опыт других людей

Методики дифференциальной диагностики пневмонии у взрослых и детей вызывают разнообразные отзывы среди медицинских специалистов и пациентов. Некоторые отмечают их высокую точность и надежность при выявлении заболевания, что позволяет начать лечение своевременно и избежать осложнений. Другие же указывают на необходимость комплексного подхода и дополнительных обследований для точного определения типа пневмонии и назначения соответствующего лечения. Важно помнить, что каждый случай требует индивидуального подхода и оценки симптомов с учётом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Рак лёгкого

Вопрос дифференциации при опухолях лёгкого возникает только при развитии у пациента параканкрозной пневмонии (воспаление, затрагивающее новообразование). Возникает необходимость определить обычное воспаление паренхимы от таких заболеваний:

• центральный рак;
• периферический рак;
• аденоматоз (бронхиолоальвеолярный рак).

Центральный рак локализуется в крупных бронхах. Симптомы – кашель, отхаркивание мокроты с кровью. На рентгене чётко виден узел – опухоль высокой плотности. Более детально картину можно увидеть на томографии. Если опухоль прорастает в бронхи, нарушается вентиляция, лёгкое спадается, развиваются признаки пневмонита.Так как на рентгене есть долевое затемнение, рак необходимо отграничить от сегментарного, долевого, пневмококкового воспаления.

Таблица отличительных признаков опухоли и пневмонии

https://www.youtube.com/embed/jqAlaU3NpXI

Разница между пневмонией и бронхитом

Воспаление лёгких от бронхита отличается клинической картиной, результатами физикального и рентгенологического исследования.

Отличительные симптомы бронхита и пневмонии

При аускультации у пациентов с пневмонией слышны шумы над лёгочными полями, крепитация на вдохе, с бронхитом – свистящие сухие хрипы.

Лёгочный инфаркт

Инфаркт лёгкого отличается клиническими проявлениями. На фоне инфаркта развивается воспаление. По мере его усиления повышается температура тела (на 2-4 сутки после закупорки артерии).

При обследовании перкуторный звук в подлопаточной области притуплён. Дыхание ослабленные, хрипы невыраженные, сухие или влажные, слышен шум трения плевральных листков.

На рентгене видно затемнение в виде треугольника, обращённого основанием к плевре. Иногда прослеживается горизонтальная тень над диафрагмой. В зависимости от наличия спаек и плеврального выпота на снимке может быть затемнение в виде ракеты или груши.

Отличия от гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегнера (ГВ) – образование узелков в респираторном тракте, воспаление стенок сосудов среднего и мелкого калибра, развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Триада симптомов при ГВ:

• риниты и синуситы с образованием язв слизистой, гнойные отиты;
• одышка, кашель, мокрота с кровью, геморрагический плеврит;
• диффузный или очаговый гломерулонефрит с некрозом.

Специфический показатель заболевания при лабораторном исследовании – наличие в сыворотке крови антинейтрофильных антител. На рентгене обширные множественные инфильтраты, в центре которых полости распада, которые могут достигать в диаметре 10 см. При исследовании дыхательной функции нарушена вентиляция. Для подтверждения предварительного диагноза проводят биопсию материалов, взятых из носа, синусов, лёгких, почек.Критерии дифференциальной диагностики (для достоверности достаточно 2-4 признаков):

• воспаление ротовой и носовой полости;
• патологические изменения в лёгких на рентгене;
• микрогематурия (эритроциты или гемоглобин в крови);
• гранулематозное воспаление, подтверждённое на биопсии.

Плеврит

Дифференциальная диагностика при плеврите строится по принципу: выявление плеврального выпота в грудной клетке, определение его характера (экссудат, транссудат) и происхождения. Такой подход – гарантия раннего распознавания болезни.

Диагностический алгоритм при плеврите:

1. Сбор анамнеза, физикальное обследование.
2. Рентген грудной клетки, УЗИ по показаниям.
3. При выявлении выпота торакоцентез (прокол грудной клетки) с диагностической и лечебной целью (удаление жидкости).

Если диагноз неясен, делают закрытую пункционную биопсию плевры. В крайне тяжёлом случае показана торакоскопия.

На рентгене видны изменения, если объём жидкости в грудной полости более 300-500 мл. Определяется интенсивное гомогенное затемнение, верхняя граница косая. Небольшое количество жидкости скапливается в синусах. На боковых снимках это видно как затемнение, выпуклостью обращённое к диафрагме.

Фиброзирующий альвеолит

Альвеолит, независимо от происхождения, – прогрессирующее заболевание, которое сокращает дыхательную поверхность лёгких на фоне пневмосклероза. Постепенно развивается лёгочная недостаточность.

Острую форму болезни часто ошибочно принимают за пневмонию. У пациентов повышается температура до 39-40°C, появляется кашель, одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Интенсивность одышки постоянно нарастает, что является первым сигналом усомниться в пневмонии. Кашель при альвеолите сухой, только у 20% больных наблюдается скудные выделения мокроты.

Физикальные данные отличаются от классического воспаления: хрипы влажные мелкопузырчатые, перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах выслушивается крепитация. На снимках усиление рисунка, интерстициальный отёк, мелкофокусные затемнения.

Уточнение диагноза

В зависимости от этиологии, пневмония подразделяется на виды. Их идентификация необходима для назначения адекватного лечения. Пациентам назначают рентген грудной клетки в нескольких проекциях, крупнокадровую флюорографию. Учитывая патоморфологические изменения, предполагают о возбудителе заболевания.

При стафилококковом воспалении на снимке чётко видно сегментарное поражение паренхимы. Повреждение долей свидетельствует о крупозной пневмонии. Если есть гомогенное затемнение – возбудитель клебсиелла. При бронхопневмонии ткань в области воспалительных очагов становится менее прозрачной.

Если клинические проявления смазаны, при аускультации хрипы не прослушиваются, назначают компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей – это актуальная проблема. Заболевание нужно отграничить не только от воспалительной патологии респираторного тракта, но и от детских инфекций – кори, коклюша. Симптомы пневмонии может вызывать инородное тело в дыхательных путях.

Другие болезни у ребёнка, по клинической картине схожие с пневмонией:

• сердечная недостаточность;
• ларингит;
• бронхолит;
• муковисцидоз.

Для постановки диагноза пневмония учитывают в совокупности показатели лабораторных, рентгенологических данных, анамнез. В тяжёлых случаях проводят бронхоскопию, плевроскопию.

Частые вопросы

Какой метод исследования является определяющим при диагностике пневмонии?

Для подтверждения диагноза пневмонии обязательным является проведение рентгенологического исследования грудной клетки как минимум в двух проекциях (прямой и боковой), что позволит определить локализацию пневмонии и ее объем.

Как лучше диагностировать пневмонию?

Достоверно выявить или исключить пневмонию можно только с помощью компьютерной томографии легких. На томограмме легких видны очаги поражения дыхательных путей («матовые стекла»). Лабораторные анализы помогут выявить специфических возбудителей воспаления легких по ответной реакции иммунной системы.

Как врач определяет пневмонию у детей?

В нашей клинике для диагностики пневмонии используются следующие лабораторные и инструментальные методы: рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови (для определения типа инфекции, спровоцировавшей воспаление легких), анализ мокроты и т.

Какие обследования проводят при пневмонии?

Анализы крови используются для подтверждения инфекции и определения типа микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Рентгенограмма грудной клетки. Пульсоксиметрия – измерение уровня кислорода в крови. Анализ мокроты. Компьютерная томография.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Внимательно изучите клиническую картину пневмонии у взрослых и детей, обратите внимание на типичные симптомы, такие как кашель, одышка, жар, боль в груди.

СОВЕТ №2

Освойте основные методы диагностики пневмонии, такие как рентгенография легких, анализ мокроты, бактериологическое исследование.

СОВЕТ №3

Не забывайте о возможности атипичных форм пневмонии, которые могут имитировать другие заболевания, и учитывайте их при дифференциальной диагностике.